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科普教育
慢乙肝治疗路上，这5个坑你绕得过去吗？
肝友A
女， 34岁，5年前查肝功能正常、乙肝小三阳、HBV DNA：<1.0×102 IU/ml。腹部彩超正常。
母亲为乙肝肝硬化，建议其查高灵敏乙肝病毒定量检测，必要时抗病毒治疗，患者以“乙肝携带者、抗病毒药吃上就不能停了”为由拒绝。
5年后腹部彩超：肝实质光点增粗，乙肝病毒定量2.6X102 IU/ml。
“我是携带者，不需要治疗”这是我们在临床工作中经常能听到的，多项研究和国外指南均指出：有HBV相关肝硬化或肝细胞癌（HCC）家族史或年龄>30岁，分别是疾病进展的两个独立危险因素，符合其中之一者即可作为启动抗病毒治疗的适应证。
所以携带者已是过去式，在所谓“免疫耐受期”和“免疫控制期”人群中，仍有较多患者存在疾病进展，“不确定期”的CHB疾病进展的风险仍然较高，且发生HCC风险显著增加。应重视高灵敏乙肝病毒定量检测，及早抗病毒治疗。
肝友B
男，40岁，母亲及姐姐均为CHB患者，在几年前达到抗病毒治疗适应证时自觉无不适，妈妈和姐姐没治疗一样挺好的，吃抗病毒药担心有副作用，各种顾虑及借口。
今年2月份感乏力、食欲不振、上腹部隐痛，来院就诊查出肝癌，不到三个月病故。
国内外多部指南推荐：CHB患者抗病毒治疗可有效抑制HBV复制，减轻肝脏炎症坏死、有效阻断和逆转肝纤维化甚至早期肝硬化，从而减少肝硬化相关并发症、降低HCC和肝病相关病死率。
所以，达到抗病毒治疗适应证时，一定遵医嘱规范抗病毒治疗，预防或延缓疾病进展。
肝友C
男，33岁，其母亲为CHB患者。
31岁查出肝功能异常、乙肝病毒载量高，腹部彩超正常，给予恩替卡韦分散片抗病毒治疗，治疗半年后肝功能恢复正常，乙肝病毒载量比之前降低，自行停药。
半年前来院复查腹部彩超：肝实质光点增粗增强、脾稍大。
《慢性乙型肝炎防治指南》（2022年版）推荐：对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：
（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或HCC家族史；
（2）年龄>30岁；
（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）；
（4）HBV相关肝外表现；
对于此种情况，短短2年时间疾病快速进展，与未达指征停药有关，需要继续抗病毒治疗，并在评估后尽可能联合干扰素追求临床治愈。
抗病毒治疗不能靠感觉，也不同于感冒、发热，不是症状好转就可以停药，务必达到停药指征才有可能降低停药后复发的风险。
肝友D
陈某，女，56岁。1年前查出乙肝肝硬化，给予富马酸丙酚替诺福韦片抗病毒治疗，并反复告知切勿停药。
半年前患者自行停药，1月前因腹胀来院查出肝功能异常、腹腔积液、食管胃底静脉曲张，给予抗病毒、保肝、降低门脉压、利尿、护胃等治疗后肝功能指标逐渐下降。
《慢性乙型肝炎防治指南》（2022年版）推荐意见：大部分患者需要长期NAs治疗，停药后病毒学复发率高。
对HBeAg阳性CHB， HBV DNA检测不到、HBeAg血清学转换后，如果达到HBsAg<100 iu="">
对HBeAg阴性CHB，一般需要更长期治疗，HBV DNA检测不到，HBsAg消失和/或出现抗-HBs，并且经过巩固治疗至少6个月后才可考虑停药；
代偿期、失代偿期乙型肝炎肝硬化患者需长期甚至终身抗病毒治疗。抗病毒治疗不能随意停药或漏服，有可能导致耐药、病毒反弹、甚至肝衰竭。
肝友E
男，45岁，10年前查出乙型肝炎肝硬化，一直服用恩替卡韦分散片抗病毒治疗，随访让其定期复查，因忙于工作未能检查。
1年前出现明显乏力、厌油腻、肝区不适，就诊与某传染病医院查出肝功能异常（总胆红素293μmol/L，ALT：1800U/L）、HBV DNA：2.8×105 IU/ml。
凝血全套中PTA：38%，考虑耐药导致的肝衰竭，幸好治疗及时，历经2月余病情才得以控制。
抗病毒治疗过程中的定期监测目的：监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性、有无耐药和不良反应、HCC发生。
治疗期间：3～6个月检测1次血常规、肝脏生化、HBV DNA定量和乙型肝炎血清病毒学标志物、LSM等、腹部超声检查、甲胎蛋白。
肝癌高危人群定期行增强CT或增强MRI监测HCC的发生。
应用可能影响肾功能或骨代谢的药物，如富马酸替诺福韦酯，每6～12个月检测1次血磷水平、肾功能指标，必要时行肾小管早期损伤指标检测：血胱抑素、微量白蛋白、β2-微球蛋白等。
并且应重视低病毒血症，低病毒血症与肝纤维化进展、HCC和长期生存率降低密切相关。定期监测有助于了解治疗效果，及时发现潜在的问题，并调整治疗方案。
CHB是慢性病，需要患者、医生共同努力及长期的治疗与管理，除药物治疗及定期复查外，还需要注意保持健康、规律的生活方式、饮食习惯、情志调节，包括：乐观的心态、稳定的情绪、均衡的营养、适量的运动、充足的睡眠、戒烟戒酒等。
希望通过科学的治疗、有效的管理，CHB患者病情得到良好控制，生活质量提高，享受健康幸福生活。
参考文献
艾小委，张梦阳，孙亚朦，等《2024年世界卫生组织慢性乙型肝炎患者的预防、诊断、关怀和治疗指南》推荐意见要点[J]. 临床肝胆病杂志，2024， 40(5): 928-933.
中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》[J]. 中华肝脏病杂志，2022，30(12): 1309-1331.
中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会．《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[J] 临床肝胆病杂志，2019，35（12）:2648-2699.
作者简介
指导专家
肖玉珍 山西省永济市肝胆胃病专科医院副院长，肝胆相照2020-2023年度科普达人，中国科普作家协会会员
图片来源：视觉中国授权图库
封面来源：视觉中国授权图库
（医学科普具有普适性，不作为诊疗意见，如有个性化需求，建议您就诊咨询。）