学术进展

明显纤维化(≥F2)的证据应基于APRI评分>0.5或瞬时弹性成像值>7.0 kPa，肝硬化(F4)的诊断证据应基于临床标准[或APRI评分>1.0或瞬时弹性成像(FibroScan®)值>12.5kPa]。

• 成人：强烈推荐，中等证据级别；青少年：强烈推荐，证据低确定性。

针对CHB的治疗建议适用于所有成年人和青少年(年龄≥12岁)，包括孕妇以及育龄女性，条件如下：

1) 对于有明显纤维化(≥F2)的证据(基于APRI评分>0.5或瞬时弹性成像值>7 kPa)，或有肝硬化(F4)的临床证据(APRI评分>1或瞬时弹性成像值>12.5 kPa)的患者，不论HBV DNA或ALT水平如何，均推荐治疗。

• 成人：强烈推荐，中等证据级别；青少年：强烈推荐，证据低确定性。

2) 对于HBV DNA >2000 IU/ml且ALT水平高于正常上限(ULN，成年和未成年男性为30 U/L，成年和未成年女性为19 U/L)的患者，建议治疗。对于青少年，应基于6-12个月内至少两次ALT>ULN。

• 成人：强烈推荐，高证据级别[HBV DNA >20 000 IU/ml]和低证据级别[HBV DNA 2000–20000]；青少年：有条件推荐，低证据级别。

3) 对于具有以下情况的患者，无论APRI评分或HBV DNA或ALT水平如何，均推荐治疗：

① 感染了其他病毒(如HIV、丁型或丙型肝炎)；

② 有肝癌或肝硬化的家族史；

③ 使用免疫抑制剂(如长期使用类固醇、实体器官或干细胞移植)；

④ 合并其他疾病(如糖尿病或代谢异常相关脂肪性肝病)；

⑤ 或存在肝外表现(如肾小球肾炎或血管炎)。

• 成人：强烈推荐，中等证据级别；青少年：有条件推荐，低证据级别。

4) 在无法进行HBV DNA检测的情况下，ALT水平持续异常(定义为在6-12个月期间，未指定间隔内两次ALT值高于ULN)的患者，建议治疗。

• 成人和青少年：有条件推荐，非常低证据级别。

1) 对于所有需要抗病毒治疗的成人、青少年和儿童(≥2岁)，推荐选择高耐药屏障核苷(酸)类似物(NAs)，替诺福韦(TDF)或恩替卡韦(ETV)作为首选方案。TDF+拉米夫定(3TC)或TDF+恩曲他滨(FTC)被推荐为备选方案(在TDF单药治疗不可行的情况下)。

• 强烈推荐，证据中等确定性。

2) 建议已确诊患有骨质疏松症和/或肾功能受损的人群使用恩替卡韦(ETV)或丙酚替诺福韦(TAF)治疗。需要抗病毒治疗的儿童(两岁及以上)使用ETV，青少年(12岁及以上)使用TAF。

• 强烈推荐，证据中等确定性。

1) 在具备HBV DNA或HBeAg检测条件的情况下，建议所有HBV DNA ≥200,000 IU/ml或HBeAg阳性的HBV 阳性(HBsAg 阳性)孕妇使用替诺福韦(TDF)进行治疗(最好从妊娠中期开始，直至分娩或完成婴儿乙型肝炎疫苗接种)，以预防乙型肝炎的母婴传播 (MTCT)。

• 条件推荐，低证据级别。

2）所有干预措施应该在婴儿接种至少三剂乙型肝炎疫苗的基础上进行，包括出生时及时的疫苗接种。

• 注：所有孕妇和育龄女孩应首先评估其是否有能够接受长期治疗。对于计划再次怀孕的育龄妇女和少女，根据妇女的选择，在产后和怀孕期间也可以维持TDF预防治疗。

对于因确认或疑似对拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦或替比夫定抗病毒耐药而出现治疗失败的患者，建议改用替诺福韦或丙酚替诺福韦作为替代方案。

• 强推荐，低质量证据。

HBV DNA的即时检测(POC)HBV DNA的核酸POC检测可用作实验室HBV DNA检测的替代方法，用于评估治疗条件和监测治疗反应的HBV DNA水平。

1）对于CHB患者，可以对所有HBsAg阳性的患者进行抗HDV抗体血清学检测，这是扩大HDV诊断并促进与护理衔接的首选方法。

2）在由于实验室能力或其他资源有限而无法采用通用的抗HDV抗体检测方法的情况下，可以优先考虑对HBsAg阳性个体的特定人群进行抗HDV抗体检测，包括：

① 出生于丁型肝炎流行国家、地区的个人；

② 患有晚期肝病的患者、正在接受HBV治疗的患者以及表现出HDV感染特征的人(例如低HBV DNA和高 ALT 水平)；

③ 感染HDV风险较高的患者，例如接受血液透析者、同时感染丙型肝炎或HIV的患者、注射吸毒者、性工作者和男男性行为者。

• 有条件推荐，极低质量证据。

慢性乙型肝炎(HBsAg阳性)患者可通过使用血清学检测总抗-HDV抗体，然后使用核酸检测(NAT)来检测HDV RNA以及在抗HDV阳性患者的活动性(病毒血症)感染来诊断丁型肝炎。检测方法应满足最低质量、安全和性能标准。

• 有条件推荐，低质量证据。

1) 建议接受治疗的患者至少每年一次：

① 非侵入性检查(APRI评分或瞬时弹性成像)，以评估疾病阶段以及纤维化或肝硬化的进展；

② ALT、AST、HBV DNA、HBsAg 和 HBeAg/抗 HBe；

③ 应在每次就诊时定期监测治疗依从性。

• 强烈推荐，中等质量证据。

可以针对以下情况进行更频繁的治疗监测(第一年每3-6个月一次)：

① 患有晚期疾病的患者(代偿性或失代偿性肝硬化)；

② 在治疗的第一年需要评估治疗反应和依从性的患者；

③ 合并艾滋病毒感染者；

④ 肾功能不全的患者。

• 有条件推荐，极低质量证据。

2) 对尚未接受治疗的患者进行监测：目前不符合抗病毒治疗标准的患者(血清转氨酶持续正常且HBV DNA水平低于 2000 IU/ml)或已表示希望推迟治疗的患者，可以每年检测ALT和HBV DNA水平以监测疾病进展情况。

• 有条件推荐，低质量证据。

在开始抗病毒治疗之前，可以对患者的基线肾功能进行评估。长期接受替诺福韦治疗的患者可以每年监测肾功能，儿童患者应仔细监测生长发育情况。

• 有条件推荐，证据非常低确定性。

对于以下人群，推荐每六个月进行一次腹部超声和甲胎蛋白的常规监测：

① 无论年龄或其他风险因素如何，肝硬化患者均应进行监测(强烈推荐，中等确定性证据)；

② 有肝癌家族史的患者(强烈推荐，中等确定性证据)；

③ 如果没有肝癌家族史或肝硬化迹象，年龄超过40岁(根据HCC的区域发病率，可能适用更低的年龄)，且HBV DNA水平> 20,000 IU/ml。

• 有条件推荐，低确定性证据。

1) 终身核苷(酸)类似物治疗

所有基于临床证据(或APRI或瞬时弹性成像评分)诊断为肝硬化的患者都需要终身使用核苷(酸)类似物治疗，不应因有再活化的风险而停止抗病毒治疗，这可能导致急性肝炎发作。

• 强烈推荐，中等确定性证据。

2) 抗病毒治疗是终身的，以下特殊情况可以考虑停药：

① 无肝硬化临床证据(或基于APRI或瞬时弹性成像评分无晚期纤维化)；

② 停用后应密切随访；

③ 在完成至少一年的治疗后出现HBeAg转阴和抗HBe转化(最初HBeAg阳性的患者)；

④ALT持续正常和HBV DNA持续未检测到。

如果无法进行HBV DNA检测，对于有持续HBsAg转阴的证据和完成至少一年治疗的患者，可以考虑停止核苷（酸）类似物治疗，无论之前的HBeAg状态如何。

• 有条件的建议，低确定性的证据。

3) 停止使用核苷(酸)类似物治疗后复发很常见。如果有以下再激活迹象，建议进行再治疗：HBsAg或HBeAg呈阳性，ALT水平升高或HBV DNA再次可检测到。

• 强烈推荐，低确定性证据。