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2024年6月5日，备受瞩目的欧洲肝病大会(EASL)在意大利米兰盛大开幕。本次大会不仅将呈现肝病领域的尖端研究报告，还将举办高互动性研讨会，力求为参会者打造一个深入探索肝病领域、拓展专业眼界的卓越平台。
为让读者们及时了解大会的精彩内容，肝胆相照平台特翻译肝硬化相关研究专题，并特邀首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授进行深入点评，以传递大会的最新动态和不容错过的精彩看点。
OS-057-YI Page S40
CORE：一种新的风险评分，通过测量GGT、AST和ALT，在预测初级保健环境中的肝硬化风险方面优于FIB-4
Rickard Strandberg
瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院医学系
▼ 背景与目的
代谢相关脂肪性肝病(MASLD)在普通人群中的患病率很高，且MASLD相关肝硬化的发病率正在增加。Fibrosis-4评分(FIB-4)是一种用于评估MASLD患者现有肝纤维化程度的诊断模型，但FIB-4评分不足以预测未来患者是否会发生严重肝病。本研究的目的是开发一种风险评分-肝硬化结果风险估算器(CORE)，以便医生能够识别出高风险人群，进行早期干预和预防措施。
▼ 方法
我们使用了一个大型的瑞典人群的队列，该队列中除可能存在的MASLD外，没有已知的肝病，且有可用的实验室数据(包括与肝病相关的生物标志物)和国家登记数据。
通过使用灵活的参数生存模型，创建了一个10年肝硬化或相关并发症的风险模型，以非肝脏死亡为竞争事件。新的综合风险评分初步包括年龄、性别、体重指数(BMI)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、胆固醇、血小板计数、白蛋白、胆红素、葡萄糖和甘油三酯。
从中提取了一个简化但临床上可行的模型，只包括年龄、性别、GGT、AST和ALT。通过区分度[时间依赖的曲线下面积(AUC)]、校准度(校准曲线)和临床效用(决策曲线分析)来评估该模型的性能，并与FIB-4评分进行了比较。
▼ 结果
我们使用了504,359例个体的数据，平均随访时间为25年。随访期间，观察到7604例肝病相关结局。十年的肝硬化累积风险为0.22%。新的风险评分CORE的AUC为81%(95%CI：80–84)，而FIB-4的AUC为73%(95%CI：71–75)。CORE的校准度明显优于FIB-4，根据决策曲线分析，CORE在所有风险阈值下的净收益均高于FIB-4。
▼ 结论
新的风险评分，肝硬化结果风险估算器(CORE)，基于灵活的建模方法，并使用初级保健中容易获得的生物标志物，在预测普通人群中的肝病相关结局方面优于FIB-4。该模型正在等待在FINRISK队列和UK队列的外部验证。
专家点评
肝硬化是全球肝脏相关死亡的主要原因，约占全球死亡人数的2.4%。因此，在人群中筛查肝硬化风险患者，通过早期干预措施，对于降低肝硬化病死率及肝癌发生率很重要。简便易行的血清模型，如基于AST与血小板的APRI模型和包括年龄、AST、ALT、血小板4个指标的FIB-4 模型，在不同病因的慢性肝病患者中，预测肝硬化的风险均有一定的应用价值。
2024年EASL来自瑞典的Rickard Strandberg报道了初级保健系统超过50万大样本人群数据，开发了基于年龄、性别、GGT、AST和ALT 5个指标新的风险评分CORE模型，预测肝硬化发生风险AUC为81%(95%CI：80-84%CI)高于FIB-4AUC为73%(95%CI：71-75%CI)，CORE模型在所有风险阈值下的净收益高于FIB-4。应用CORE模型发现，年肝硬化累计发生率仍高达22.0/10万。该CORE模型的开发，排除了已知的HBV、HCV感染所致的肝病病因，推测绝大多数归因于MASLD和/或酒精。
因此，该模型是否适用于HBV、HCV或自身免疫性慢性肝病患者中，预测肝硬化风险仍不清楚。总之，无论APRI、FIB-4，还是CORE模型，均是简便、容易获得的生物标志物，特别适用于社区肝硬化风险人群的早期筛查。
随着人口老龄化、酒精滥用、肥胖及代谢相关肝病等因素增加，尽管HBV、HCV感染的控制及管理得到改善，肝硬化的发病率逐年增加。1987年WHO报道全球肝硬化人群平均年发病率约17.1/10万；2015年报道年龄标化肝硬化年发病率20.7/10万，欧洲年发病率26.0/10万；亚洲年发病率16.5-23.6/10万，肝硬化的流行病学及病因发生了变迁。然而，来自瑞典初级保健系统超过50万大样本人群，没有给我们展示近25年该队列肝硬化病因的变迁。
OS-098-YI S62
在食管静脉曲张破裂出血后，辛伐他汀联合卡维地洛可改善失代偿期肝硬化患者的生存率：一项随机对照试验
Randeep Rana
全印度医学科学研究所
▼ 背景与目的
虽然辛伐他汀有助于改善门静脉高压并预防并发症，但在失代偿期肝硬化患者中将辛伐他汀添加到标准治疗中的疗效和安全性数据有限。我们评估了在食管静脉曲张破裂出血后，辛伐他汀联合卡维地洛是否能降低肝硬化患者的死亡率。
▼ 方法
在这项单中心开放标签随机对照试验中，符合条件的肝硬化患者[Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分5-12分]在最近(<5天)发生静脉曲张破裂出血且无肝细胞癌(hcc)或门静脉血栓的情况下，被随机分配到辛伐他汀组(20mg每日一次)(n=130)或无药组(n=138)，所有患者均接受标准治疗(卡维地洛联合序贯套扎术)。主要结局是24个月随访期间的全因死亡率。次要结局包括各个失代偿事件的发生率，并以移植>
▼ 结果
患者的平均年龄为45.0±11.5岁；病因：酒精相关/非酒精性脂肪性肝病(NASH)/乙型肝炎病毒(HBV)/丙型肝炎病毒(HCV)：48.1%/15.3%/13.1%/6.7%；肝病严重程度(辛伐他汀组)vs(无药组)：CTP分级-A/B/C:39%/44%/17%vs30%/56%/14%，(P=0.14)；MELD评分中位数(辛伐他汀组)vs(无药组)：14(11-19) vs14(11-19)，(P=0.57)；随访时间(辛伐他汀组)vs(无药组)：中位数18(14-24)vs18(12-22)个月，(P=0.55)。在意向治疗分析中，辛伐他汀组患者的死亡率较低[OR：0.48(95%CI：0.29-0.81；Cox比例风险P=0.006)]，腹水发生率较低[亚分布风险比(sHR)：0.60(0.39-0.92)]；竞争风险回归，P=0.02)。
全因失代偿[sHR：0.74(0.52-1.05)；P=0.09]，再出血[sHR：0.87(0.57-1.34)；P=0.53]，肝性脑病(HE)[sHR：0.71(0.42-1.19)；P=0.19]和急性失代偿性肝衰竭(ACLF)[0.65(0.39-1.10)；P=0.11]的发生率在两组间均无显著差异。
在方案分析(n=251)中，辛伐他汀组患者的死亡率[HR：0.48(0.28-0.84)；P=0.01]，全因失代偿[sHR：0.65(0.45-0.95)；P=0.025]，腹水[sHR：0.54(0.34-0.86)；P=0.01]，肝性脑病[sHR：0.51(0.28-0.92)；P=0.027]和急性失代偿性肝衰竭[sHR：0.54(0.31-0.95)；P=0.033]的发生率较低。
在亚组分析中，治疗效果在不同CTP级别(P=0.105)或不同病因(P=0.39)的患者中没有差异。辛伐他汀的不良事件包括身体疼痛(n=19；14.6%)和一过性肌酸激酶升高(n=5；2.9%)，但无患者发生横纹肌溶解。
▼ 结论
在失代偿期肝硬化且近期发生急性静脉曲张破裂出血的患者中，辛伐他汀联合卡维地洛能通过减少非出血相关的失代偿事件，提高无移植生存率。
专家点评
辛伐他汀作为一个对慢性肝病患者有潜在益处的他汀类药物，在肝硬化门脉高压症中的治疗作用仍存在较大争论，也缺少国内专家的经验与证据。辛伐他汀为羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂，抑制内源性胆固醇合成，降低血清、肝脏、主动脉中胆固醇(TC)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平；也可通过抑制炎症因子和降低门脉压力改善肝硬化患者的预后。
本研究以失代偿期肝硬化且近期发生急性静脉曲张破裂出血患者为对象，包括了Child C级患者；辛伐他汀(20mg/天)联合卡维地洛能通过减少非出血相关的失代偿事件，提高无移植生存率。但是，辛伐他汀的不良事件包括身体疼痛(14.6%)和一过性肌酸激酶升高(2.9%)，无患者发生横纹肌溶解。近年来研究表明，他汀类药物可减缓纤维化进展，降低门静脉压力，降低肝功能失代偿发生率，提高生存率。甚至也可能通过调节炎症反应和免疫微环境，提高肝癌患者 ICI 治疗的效果。
终末期失代偿性肝硬化患者中，特别是Child C级患者，他汀类药物的安全性更令人担忧。研究发现，辛伐他汀40mg/天联合利福昔明治疗失代偿性肝硬化患者并发症，与辛伐他汀20mg/天联合利福昔明相比，需要停药的不良事件显著增加，肝功能明显异常，特别是横纹肌溶解。
本研究尽管显示辛伐他汀组与对照组相比，失代偿期肝硬化患者生存获益，与Child分级、肝硬化病因无关；但是，该研究没有给我们展示两组患者食管胃静脉曲张患者再出血率，且Child C级患者仅占17%。因此，关于提高无移植生存率的结论有待于进一步研究，特别是Child C级的肝硬化患者中应用他汀类药物是否生存获益。
OS-099-YI S62
评估肌少症有助于预测老年肝硬化患者经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)后的死亡率
Dario Saltini
意大利摩德纳雷焦艾米利亚大学
▼ 背景与目的
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)在老年患者(年龄≥70岁)中已被证明是可行的，但选择标准仍然不完善。肌少症在老年人群中高度流行，可能与TIPS后的结果显著相关。本研究旨在评估肌少症对老年肝硬化患者TIPS后生存率的影响。
▼ 方法
TIPS治疗的70岁及以上患者。基线腹部CT扫描是纳入的必备条件。通过评估L3-L4椎间盘水平的骨骼肌指数(SMI)和肌肉衰减(MA)(以Hounsfield单位计)来确定肌少症和肌肉脂肪变性。肌少症定义为男性SMI<50 cm="">
▼ 结果
共纳入115名患者：中位年龄74.2岁(IQR 5.0)，61.7%为男性，中位BMI 24.5(IQR 5.3)，肌少症的患病率为60%[中位SMI 42.5(IQR 10.3)]，肌肉脂肪变性的患病率为80%[中位肌肉衰减29.8 HU(IQR 12.2)]。主要病因为病毒(41.7%)、酒精相关性肝硬化(30.0%)和代谢功能相关性脂肪性肝炎(27.8%)。主要TIPS指征为顽固性腹水(54.7%)和静脉曲张出血的二级预防(33%)。
在中位随访1年(IQR 1.9)期间，40名(34.8%)患者死于肝病相关原因，16名(13.9%)死于肝外原因。肌少症患者的全因死亡率高于非肌少症患者(6个月：32.0%vs8.7%；1年：47.0%vs11.0%；P=0.005)。是否合并肌少症对肝病相关死亡率有显著影响(6个月：25.0%vs2.2%；1年：43.0%vs4.8%；P<0.001)。是否肌肉脂肪变性对全因和肝病相关死亡率没有影响(p值分别为0.6和0.8)。开发了一个包含国际标准化比率(inr)、肌酐和肌少症的预测模型，以评估肝病相关死亡率。该模型在6个月、1年和2年时的auc分别为0.826、0.788和0.712，表现出良好的预测性能。<>
▼ 结论
由于肌少症对生存率的显著影响，评估肌少症可以成为确定老年肝硬化患者TIPS候选者的新指标。新开发的TIPS后肝病相关死亡率预测模型需要进一步验证。
专家点评
尽管经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是肝硬化门脉高压症难治性食管胃静脉曲张出血、顽固性腹水的有效治疗方法，但是老年(年龄>65岁)是影响TIPS疗效的主要危险因素之一；术后肝性脑病(HE)增加，病死率增加。HE是TIPS术后最严重的并发症之一，识别和治疗相关的危险因素，可降低 TIPS 后 HE 的发生率和严重不良结局。营养不良、肌少症是肝硬化人群较常见的并发症，高达50%以上，特别是失代偿期患者。
研究发现，接受 TIPS 治疗的肝硬化患者，肌少症是影响其1年病死率和 ACLF 发展的独立预测因子。与非肌少症组相比，TIPS 术后肝硬化患者的病死率、腹水、HE和 ACLF 显著增高，影响了TIPS的治疗效果。因此，合理营养支持，可提高肝硬化患者，包括TIPS术后患者的预后。另一方面，TIPS术后，由于食管胃静脉曲张出血及顽固性腹水的有效控制，也可改善肝硬化患者的营养状况，表现为无腹水体重、肌肉质量的增加。在营养状况方面，肌少症患者似乎从 TIPS 治疗中获益更多。
因此，肝硬化患者肌少症与TIPS治疗的利弊同时存在，肌少症可作为老年肝硬化患者TIPS候选者的新指标。但是，开发新的TIPS后肝病相关死亡或严重并发症预测的综合模型亟待解决与进一步验证。
专家简介
丁惠国
首都医科大学附属北京佑安医院
• 首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心主任、博士研究生导师，首都医科大学消化病系副主任。北京市科技新星，北京市高层次卫生人才，消化内科学科带头人，北京市高层次创新创业人才计划卫生领军人才。
• 中华医学会肝病学分会委员
• 中国研究型医院学会肝病专业委员会副主任委员
• 中国医师协会消化分会肝病专业委员会副主任
• 北京医学会肝病学分会副主任委员
• 北京医学会消化内镜学分会常委
• 中华消化病学会肝胆病学组委员
• 中华消化内镜学会继续教育学组委员
• 作为课题负责人，先后承担国家十二五、十三五重大专项、国家自然基金及北京市科委重点项目等课题。
• 作为主要完成人获国家科学技术进步二等奖、北京市科技进步一等奖。