丙肝是一种主要经血液传播的疾病。丙肝病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化，甚至肝细胞癌(HCC)，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。

　　1 HCV特点

　　HCV属于黄病毒科(flaviviridae)，其基因组为单股正链RNA，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)。

　　2 HCV基因组结构特点

　　HCV基因组含有1个开放读框(ORF)，编码10余种结构和非结构(NS)蛋白，NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶／三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶，均为HCV复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。

　　3抗病毒治疗的目的

　　抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。

　　4抗病毒治疗的有效药物

　　干扰素-α(IFN-α)是抗HCV的有效药物，包括普通IFN-α、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素-α(PEGIFN-α)。后者是在IFN-α分子上交联无活性、无毒性的PEG分子，延缓IFN-α注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周1次给药即可维持有效血药浓度。复合IFN9ug相当于普通IFN-α3mU。PEGIFN-α与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案；其次是普通IFN-α或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFN-α。

　　国外最新临床试验结果显示，PEGIFN-α2a(180ug)或PEGIFN-α2b(1.5ug/kg)每周1次，皮下注射，联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似，持续病毒学应答(SVR)率可达54％-56％；普通IFN-α(3mU)肌内注射，每周3次，联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低，为44％-47％；单用PEGIFN-α2a或普通IFN-α治疗48周的SVR率分别仅为25％-39％和12％-19％。

我国的临床试验结果表明，PEGIFN-α2a(180ug)24周单药治疗慢性丙肝的总SVR率为41.5％，其中基因1型患者为35.4％，非1型患者为66.7％。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。

　　5抗病毒治疗方案的确定

　　慢性丙肝患者治疗前应进行HCVRNA基因分型(1型和非1型)和血中HCVRNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。

　　5.1HCVRNA基因为1型，或(和)HCVRNA定量≥2×10^6拷贝／毫升者治疗方案可选用以下治疗方案之一。

　　5.1.1PEGIFN-α联合利巴韦林治疗方案：PEGIFN-α2a180ug，每周1次，皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg／d，至12周时检测HCVRNA。①如HCVRNA下降幅度<2个对数级，则考虑停药；②如HCVRNA定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48周；③如HCVRNA未转阴，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周。如24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察。

　　5.1.2普通IFN-α联合利巴韦林治疗方案：IFN-α3-5mu，隔日1次，肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg／d，建议治疗48周。

　　5.1.3不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFN-α、复合IFN或PEGIFN，方法同上。

　　5.2HCVRNA基因为非l型，或(和)HCVRNA定量<2×10^6拷贝／毫升者治疗方案可选用以下治疗方案之一。

　　5.2.1PEGIFN-α联合利巴韦林治疗方案：PEGIFN-α2a180ug，每周1次，皮下注射，联合应用利巴韦林800m/d，治疗24周。

　　5.2.2普通IFN-α联合利巴韦林治疗方案：IFN-α3mU，每周3次，肌内或皮下注射，联合应用利巴韦林800-1000mg／d，治疗24―48周。

　　5.2.3能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通IFN-α或PEGIFN-α。

　　5.3对于治疗后复发或无应答患者的治疗

　　对于初次单用IFN-α治疗后复发的患者，采用PEGIFN-α2a或普通IFN-α联合利巴韦林再次治疗，可获得较高SVR率(47％-60％)；对于初次单用IFN-α无应答的患者，采用普通IFN-a或PEGIFN-α2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低(分别为12％-15％和34％～40％)。对于初次应用普通IFN-α和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用PEGIFN-α2a与利巴韦林联合疗法。

　　6慢性丙肝患者干扰素抗病毒治疗过程中应关注的问题

　　6.1急性丙肝是否需要抗病毒治疗

　　急性丙肝不及时治疗，50％～80％会发展为慢性丙肝，干扰素-α治疗能显著降低急性丙肝的慢性化率，因此，急性丙肝如果HCVRNA阳性，就需要抗病毒治疗。

　　急性丙肝的抗病毒治疗一般单用普通干扰素-α或聚乙二醇(PEG)化干n素-α即可。疗程为24周。

　　6.2哪些慢性丙肝患者不适合抗病毒治疗

　　有使用干扰素禁忌证的慢性丙肝患者不适合抗病毒治疗。

　　使用干扰素治疗的绝对禁忌证为：有精神病或严重抑郁史、妊娠、未控制的癫痫。相对禁忌证为：有抑郁史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、视网膜病、银屑病、有症状的心脏病、自身免疫性甲状腺炎或其他活动性自身免疫性疾病。

此外，在以下情况应用干扰素治疗还应特别注意：中性粒细胞减少(中性粒细胞计数<1500／mm3)、血小板减少(血小板计数<85000／mm3)、器官移植(肝移植除外)、存在抗甲状腺的自身抗体、老年患者。使用利巴韦林的绝对禁忌证为：肾衰竭、妊娠或没有可靠的避孕措施、严重心脏疾病。相对禁忌证为：未控制的高血压、存在冠心病的其他危险因素和贫血。联合治疗过程中也应注意以上禁忌证。如果仅有使用利巴韦林禁忌证的患者，可单用干扰素治疗。

　　6.3为什么应用干扰素治疗丙肝时常联合使用利巴韦林

　　单一干扰素治疗是过去治疗丙肝的方法。自从发现了利巴韦林的效用后，干扰素联合利巴韦林治疗就成为国际上标准的治疗方法。

　　利巴韦林的作用是能够阻止病毒复制，并且可以增强干扰素的有效性。而利巴韦林单独使用并不能有效对抗丙肝，只有联合使用干扰素治疗丙肝时才能提高丙肝病毒(HCVRNA)的阴转率，减少复发率。

　　6.4利巴韦林常见的不良反应

　　利巴韦林是一种广谱抗病毒药物。临床用于多种病毒感染，如流行性感冒、上呼吸道病毒感染、病毒性肝炎等。

　　常见的不良反应有：

　　①大剂量长期使用本药可引起白细胞减少、贫血、血清转氨酶和胆红素升高。应避免盲目、超量用药。使用过程中要定期监测血常规；

　　②动物实验表明，利巴韦林可致畸，故孕妇，尤其是妇女妊娠早期禁用；

　　③因个体差异，本药可引起低血压、视力模糊、头晕、乏力等不良反应，老年人要慎用；

　　④其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等，部分患者可有恶心、食欲不振、胃部不适。利巴韦林虽有可能发生多种严重的不良反应，但只要临床医生对该药引起的不良反应类型有所了解，并对可能发生的后果给予充分的重视，在长期用药中密切观察患者的体征及检查结果，及时作出正确的判断，采取适当的措施，就能把药物不良反应造成的损害降至最低。

　　6.5慢性丙肝患者抗病毒治疗过程中应注意的问题

　　慢性丙肝患者抗病毒治疗时间较长，需定期随访监测，主要注意以下几点。

　　6.5.1治疗前：应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、自身抗体、血糖及尿常规。

　　6.5.2血常规检查：开始治疗后的第1个月应每周检查血常规，以后每月复查，6个月后如果血常规基本正常，可以每1-2个月复查。

　　6.5.3肝功能检查：治疗期间每月检查肝功能。

　　6.5.4HCVRNA的定量检测：治疗期间应在开始抗病毒治疗后的第4周、第12周及第24周进行HCVRNA的定量检测，并根据其结果调整干扰素及利巴韦林治疗剂量及疗程，第24周后每3个月测定丙肝病毒定量。

　　6.5.5不良反应的监测：所有患者在治疗过程中每3个月：治疗结束后每3～6个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应做心电图检查和心功能判断。定期评估精神状态，尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应停药并密切防护。

　　6.6慢性丙肝患者抗病毒治疗结束后需注意的问题

　　慢性丙肝患者抗病毒治疗结束后仍需随访监测。

　　6.6.1定期复查肝功能：治疗结束后6个月内每1-2个月复查1次，以后可每3个月复查1次。

　　6.6.2HCVRNA监测：在治疗结束时及结束后6个月应检测丙肝病毒定量。

6.6.3不良反应的监测：如治疗中血象异常的，治疗结束后应注意复查血常规，多数患者停药后血象可以恢复到治疗前水平；治疗结束后每3-6个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。如有异常，及时就诊。