文章作者：上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 范建高

       非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球慢性肝病的主要病因，推进NAFLD规范化诊断和治疗至关重要。本文通过解读最新美国《NAFLD诊疗指南》（简称《指南》），对NAFLD国内外诊疗进展进行简介。

       诊断标准

       NAFLD的诊断标准是存在肝脂肪变的影像学或组织学依据，并能排除过量饮酒（男性每周平均饮酒量超过21个单位）、药物或遗传性疾病等导致肝脂肪变的其他原因。疾病谱包括非酒精性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及肝硬化和隐源性肝硬化。肥胖、血脂紊乱、2型糖尿病和代谢综合征是其明确的危险因素。

       肝活检是NAFLD诊断和分型的金标准。肝活检标本的肝脂肪变在5%以上可诊断NAFLD，其中无炎症和肝细胞损伤等病变者为NAFL。对于NAFLD患者的肝活检组织学诊断，应关注是否有肝纤维化，因为肝纤维化的有无及其严重度与疾病预后密切相关。

       《指南》强调应警惕多种肝病并存。当慢性肝病患者出现明显的肝脂肪变和脂肪性肝炎时，须客观分析代谢性危险因素和其他可能的因素在脂肪肝发病中的作用。对于低龄、无超重或有高滴度自身抗体伴肝酶和球蛋白显著升高的脂肪肝患儿，应排除自身免疫性肝病或遗传性肝病等可能。

       疾病评估

       《指南》强调代谢综合征可预测NAFLD患者是否存在NASH。血清或血浆细胞角蛋白（CK）-18是鉴别NASH的有效生物标志物，但目前尚不宜作为临床常规检测指标。NAFLD纤维化评分有助于判断NAFLD患者是否存在进展性肝纤维化。《指南》对何时进行肝活检给出了明确的建议：可能存在脂肪性肝炎和进展期肝纤维化风险的NAFLD患者须进行肝活检；血清铁和转铁饱和度持续增加，尤其是原发性血色病基因有C282YHFE突变的纯合子或杂合子患者应作肝活检。疑似NAFLD的儿童肝活检指征包括：NAFLD诊断难以明确；可能存在多种肝病；须应用有潜在肝毒性药物；拟应用诊断NASH的治疗药物。

       治疗要点

       改变生活方式是治疗的首要措施。伴或不伴锻炼的低热量饮食减肥通常可以减少肝脏脂肪沉积。《指南》对体重下降进行了量化，体重下降3%~5%能改善肝脂肪变，体重下降10%才能改善肝脏炎症坏死程度，而单纯体育锻炼只减轻NAFLD成人肝脂肪变。建议NAFLD患者不要过量饮酒。但并无对不饮酒或仅少量饮酒患者饮酒的推荐意见。

       在降糖、降脂药物方面，二甲双胍未获推荐。尽管多种胰岛素增敏剂被证实可改善无糖尿病NASH成人患者的肝组织学损伤，但仅吡格列酮获得了推荐。《指南》同时提出该药长期应用的疗效和安全性仍待明确。他汀类药物和ω-3脂肪酸均未被推荐用于治疗NASH。

       维生素E被推荐为非糖尿病NASH成人患者的首选治疗药物，但不用于儿童NASH、合并糖尿病NASH、合并其他肝病的NASH、NASH相关肝硬化或隐源性肝硬化及无肝活检资料的NAFLD患者。

       已有多项研究显示了前肠减肥手术对NAFLD的疗效和安全性。《指南》认为，尽管将减肥手术作为NASH患者的成熟性治疗手段进行推荐为时尚早，但NAFLD或NASH并非肥胖症患者前肠减肥手术的禁忌证，然而对于符合减肥手术条件的NAFLD相关肝硬化患者，减肥手术的类型、安全性和有效性尚待明确。

       在NAFLD治疗方面，中国相关指南对保肝抗炎治疗的价值给予了肯定。常用药物多烯磷脂酰胆碱（易善复）已被多项临床试验证实具有明确的保肝、抗炎、抗纤维化作用，值得在NASH或疑似NASH患者中试用，旨在获得更多循证证据。

       此外，关于筛查，鉴于目前尚无NAFLD筛查的远期获益和成本效益比数据，《指南》不建议在初级卫生服务诊所、糖尿病或肥胖患者中筛查NAFLD，亦不建议对NAFLD患者家庭成员或超重肥胖儿童进行脂肪肝筛查。《指南》十分注重患者的血管和肿瘤风险，推荐NASH肝硬化患者根据相关指南筛查胃食管静脉曲张和肝细胞性肝癌。