2013AASLD和ATS成人肝移植评估指南全文

 

作者：解放军第302医院肝移植研究中心内科    周霞  张敏  

 

2014年3月，美国肝脏疾病研究学会（AASLD）和美国移植学研究学会（ATS）首次共同发布了《成人肝移植评估指南（2013版）》[全文见《肝脏病学杂志》（Hepatology）3月刊，文章DOI:10.1002/hep.26972]，是继2005年AASLD版《肝移植评估指南》之后关于肝移植术前评估的第二部指南。

 

新指南纳入了近年来肝病、内科学诊治领域的新进展，目的是为潜在的肝移植候选成人患者的移植评估提供更全面的、更新的循证医学证据。在中国肝移植事业逐步规范化发展并与国际接轨的今天，该指南对国内肝移植评估有重要的指导意义和临床实用价值。

 

评估肝移植(1iver transplantation，LT)的指南是由美国肝病研究协会(AASLD)2005年发表的。迄今，慢性肝病的治疗已经取得了重大进展，特别是慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗。非酒精性脂肪肝作为病因，导致肝硬化和肝细胞癌而需要肝移植治疗，越来越引起关注。此外，LT的个别疾病的适应证如肝癌已经规范，慢性病毒性肝炎也有专门的指南。评估这个有各种中年特有合并症的复杂群体，需要多学科方法，2013年更新的指南反映了这一需求，推荐建议已发展到协助他们心脏病的管理，由美国肝脏疾病研究协会和美国移植学会批准，代表两个协会的共同意见。随着LT长期生存者越来越多，他们的生活质量以及影响寿命的共存因素更受到关注。该指南的目的是为潜在的肝移植候选成人患者的移植评估提供循证医学证据。

 

为了更充分地描述现有的证据对建议的支持，美国肝病研究协会实践指南委员会已采用改进的评估、制定与评价推荐分级工作组分类。分类和建议都是基于三类：证据来源水平I至Ⅲ级；证据的质量分为高(A)，中(B)和低质量(C)；推荐强度分类为强(1)和弱(2)。其推荐建议如下。

 

一、肝移植适应证

 

严重的急性或晚期慢性肝病内科治疗已经达到极限，适合行肝移植：(1)急性肝衰竭；(2)肝硬化并发症：腹水，门静脉高压性胃病引起的慢性胃肠道失血，肝性脑病，肝癌，难治的静脉曲张出血，合成功能障碍；(3)有全身表现的肝脏代谢失常：α1-抗胰蛋白酶缺乏，家族性淀粉样变性，糖原贮积病，血色病，原发性草酸尿，Wilson病；(4)慢性肝病的全身并发症：肝肺综合征，门静脉性肺动脉高压。

 

建议1：肝硬化患者一旦出现一个以下的并发症，如腹水、肝性脑病、食管静脉曲张破裂出血，或肝细胞功能障碍导致终末期肝病(MELD)评分≥15分，应该考虑肝移植评估(1一A)。建议2：在肝移植的等待人群，应尽可能做病因治疗，处理肝功能失代偿的并发症，如腹水、肝性脑病或静脉曲张破裂出血(1一B)。建议3：潜在肝移植候选者出现肾功能不全恶化或其他快速肝脏失代偿的证据时应该迅速进行肝移植评估(2一B)。

 

二、移植评估过程

 

虽然肝病的严重程度是启动肝移植评估最初的关注要点，但还有其他大量的重要因素需考虑(表1)。肝移植禁忌证：MELD评分<15，严重的心肺疾病，获得性免疫缺陷综合征，不间断的酒精或违禁药物滥用，转移扩散的肝细胞癌，未控制的败血症，解剖异常不能进行肝移植的肝内胆管癌，肝外恶性肿瘤，暴发性肝衰竭，持续颅内压>50mmHg或脑灌注压<40 mmHg，血管肉瘤，长期不依从，缺乏足够的社会支持系统者。

 

三、医学合并症包括肥胖、老年和心脏疾病

 

1．肥胖：建议4：肥胖患者(WHO 1级或更高)在肝移植之前需要膳食咨询(1-C)。建议5：3级肥胖[人体质量指数(BMI)≥40]是肝移植的相对禁忌证(2一B)。

 

2．冠状动脉疾病：建议6：心脏功能评估需要包括负荷超声心动图作为初筛试验，有指征者行心导管介入检查，评估心脏危险因素(卜B)。建议7：移植前有显著的冠状动脉狭窄的肝移植候选人应考虑血管重建术(2-C)。

 

3．年龄：建议8：在无明显合并症时，老年受者(年龄>70岁)不是一个肝移植的禁忌(2一B)。

 

四、肺动脉高压

 

建议9：肝移植候选人群应该通过常规的超声心动图排除门静脉性肺动脉高压(portopulmonary hypertension，POPH)。右心室收缩压≥45 mmHg(I mmHg=0．133kPa)是行右心心导管插入术检查的指征(1一B)。建议10：有POPH的潜在受者应该由肺或心脏专家评估，进行血管扩张剂的治疗(1-A)。建议ll：有POPH的潜在受者对药物治疗有应答，平均肺动脉压(MPAP)≤35 mmHg时，可以行肝移植(1一B)。

 

五、肝肺综合征

 

建议12：肝肺综合征在肝移植评估的患者中比较普遍，应通过脉搏血氧定量检查进行筛查(1一A)。建议13：存在严重的肝肺综合征会增加病死率，此类患者应加快进行肝移植评估(1-B)。

 

六、肾功能不全

 

建议14：肾功能不全需要在肝移植之前进行充分评估，以确定病因及预后(1一A)。建议15：肝移植候选人出现肾衰竭时，包括慢性肾病GFR<30 ml／min、透析时间超过8周的急性肾损伤、或存在广泛的肾小球硬化，是肝肾联合移植的指征(1-B)。

 

七、吸烟

 

建议16：肝移植候选人应禁止吸烟(1一A)。

 

八、肝外恶性肿瘤

 

建议17：有肝外恶性肿瘤的肝移植候选人，在进入移植排队之前应接受彻底治疗，达到足够的无瘤生存期(1一B)。

 

建议18：候选人应进行与年龄相应的癌症风险因素筛查，例如，结肠镜检查，乳房X线检查，宫颈脱落细胞涂片(1～A)。

 

九、感染性疾病

 

建议19：肝移植候选人在进行肝移植之前应筛查细菌、病毒和真菌感染(1一A)。建议20：潜伏性结核的治疗应在肝移植之前开始(1一B)。建议21：应鼓励接种肺炎球菌、流感、百日咳、白喉、破伤风疫苗(1一A)。建议22：如需接种活疫苗(流行性腮腺炎，麻疹，风疹和水痘)，应该在评估过程的早期进行(1一B)。

 

十、营养

 

建议23：每一个肝移植候选人应该完成营养评估(1A)。

 

十一、骨病

 

建议24：骨密度测定应作为移植评估的一部分，骨质疏松症的治疗应于肝移植之前开始(1一A)。

 

十二、HIV感染

 

建议25：感染HIV的患者，如果免疫功能足够，并预期病毒在肝移植时检测不到，可以成为肝移植候选者(1-A)。

 

十三、社会心理评估

 

建议26：应该评估患者对医疗指导的依从性和心理健康稳定性(社会心理学)，并使之达到适当的期望值(1一A)。建议27：对于美沙酮维持患者，不能因使用美沙酮而拒绝其行肝移植，减少或停止美沙酮不应该作为进入移植排队的要求(1一B)。建议28：患者进入等候者名单到术后未恢复独立功能期间，应该有足够的社会／看护者的支持，提供必要的帮助(1-B)。

 

十四、肝移植特殊疾病适应证

 

1．丙型肝炎：建议29：HCV感染与其他病因引起的的肝硬化同样是肝移植适应证(1-A)。建议30：肝移植前应考虑抗病毒治疗降低肝移植术后HCV复发的风险(1一B)。

 

2．乙型肝炎：建议31：HBV感染相关肝病患者移植前应接受抗病毒治疗以抑制HBV复制，同时继续监测肝癌(1-A)。

 

3．自身免疫性肝炎：建议32：自身免疫性肝炎失代偿期患者，对内科治疗不应答或不适合内科治疗的候选人，应该考虑行肝移植(I—A)。建议33：自身免疫性肝炎出现不太可能恢复的急性肝衰竭，是肝移植的指征(I一B)。

 

4．原发性胆汁性肝硬化：建议34：失代偿期原发性胆汁性肝硬化是肝移植适应证(I—A)。建议35：严重的瘙痒，内科治疗无效，也可为肝移植的适应证(I—B)。

 

5．原发性硬化性胆管炎：建议36：对于原发性硬化性胆管炎导致的失代偿性肝病，包括反复的胆管炎和败血症发作，肝移植是一种有效疗法(I—A)。建议37：由于原发性硬化性胆管炎和炎性肠病患者结肠癌的发病率高，移植前后均应每年进行结肠镜检查(II一3)。

 

6．酒精性肝病：建议38：行肝移植评估的酒精性肝病患者应早期会诊进行社会心理学评估并制定成瘾治疗目标(1一A)。建议39：考虑到酒精依赖的长期性，持续监督是综合治疗计划的一个重要组成部分(1一B)。

 

7．急性肝衰竭：建议40：急性肝衰竭的患者需要立即转诊到肝移植中心(1-A)。建议4l：对乙酰氨基酚过量的患者，应该评估其对医疗指导的依从性、心理健康的稳定性(社会心理学评估)，并使之达到适当的期望值(1一A)。

 

8．肝细胞癌：建议42：肝移植是符合米兰标准的肝癌的有效治疗方法(1一A)。建议43：肝移植是超米兰标准和降期至米兰标准的肝癌的一个治疗选择(2-C)。

 

9．胆管癌：建议44：诊断早期胆管癌的患者，由于肝实质疾病或解剖位置不能手术切除的可考虑肝移植结合新辅助放射治疗／药物疗法(1B)。建议45：作为潜在移植候选人的胆管癌患者，应尽快咨询UNOS批准的已建立肿瘤评估与治疗方案的中心(1B)。

 

10. 代谢性疾病：

 

(1)非酒精性脂肪肝：建议46：对非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)或隐源性肝硬化所导致失代偿期肝病，肝移植是一种有效治疗方法(I—A)。(2) α 1-抗胰蛋白酶缺乏：建议47：α 1-抗胰蛋白酶缺乏所致的肝硬化失代偿期是肝移植适应证(I一A)。建议48：α 1-抗胰蛋白酶缺乏的患者进行移植评估，应进行肺功能检查及胸部影像学检测筛选排除肺部疾病(I—A)。(3)遗传性血色病：建议49：血色病引起的肝硬化失代偿期是肝移植适应证(I—A)。建议50：血色病的移植候选人应该在LT之前进行减铁治疗(I—B)。

 

(4)wilson病：建议51：Wilson病的急性肝衰竭是紧急肝移植的指征(I—A)。建议52：对药物治疗无应答的Wilson病的失代偿期肝硬化是肝移植的指征(I—A)。建议53：Wilson病脑病不建议肝移植，因为肝移植不能有效改善神经系统预后(I—B)。(5)遗传性淀粉样变：建议54：家族性淀粉样多神经病应该尽早考虑LT，在疾病早期减少肝淀粉样蛋白产生，特别是在心脏和眼的并发症发生之前，因为这些并发症在LT后不能有效改善(I—B)。(6)原发性高尿酸血症：建议55：优先肝移植(进展性。肾病发生之前)或终末期肾病组合的肝肾联合移植可治疗原发性高尿酸血症，对药物治疗不应答的患者应该考虑(I—A)。

 

十五、MELD例外

 

建议56：当肝移植候选人的MELD评分不能充分反映他们的肝脏疾病的严重程度，应该请求区域审查委员会予以MELD例外评分(I—B)。

 

参考文献

 

Paul M，Andrea DM，SandyF，et a1．Evaluation for liver transplantation in adults：2013 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and theAmerican Society ofTransplantation[J]．Hepatology,2014，59：1144—1165．