慢乙肝孕期抗病毒治疗的修改建议

作者：首都医科大学附属北京佑安医院 段钟平

    修改建议

    建议修订的内容对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用干扰素治疗期间意外妊娠，建议终止妊娠。如应用口服抗病毒药物意外妊娠的患者：若应用的是妊娠B级药物[替比夫定(LdT)或替诺福韦酯(TDF)或拉米夫定(LAM)]，在充分沟通、权衡利弊的情况下，治疗可继续;若应用的是恩替卡韦(ETV)、阿德福韦酯(ADV)，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需要换用替诺福韦或替比夫定继续治疗，不建议终止妊娠。

    建议增加的内容为了减少母婴传播，对于高病毒载量的妊娠妇女，在妊娠后3个月可以用替比夫定或替诺福韦治疗。但由于目前研究仍有限，而且该方案对孕妇尤其是婴儿的长期安全性尚不明确，因此，建议在知情同意的情况下应用。

    修改依据

    抗病毒治疗期间发生意外妊娠相关内容的修改依据①干扰素是妊娠禁忌证。②2012欧洲肝病学会(EASL)慢性乙肝防治指南中指出，口服ADV和ETV等妊娠分类C级药物发生意外妊娠患者，应当改为B类药物;其中TDF具有强效、高耐药屏障和妊娠期安全数据，建议首选。③《2015WHO慢性乙型肝炎感染患者的预防、护理和治疗指南》也指出，基于注册登记的、人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性孕妇接受TDF和(或)LAM，或恩曲他滨抗逆转录病毒治疗的研究，TDF在HBV阳性孕妇中有更多的安全性数据，并且耐药屏障高，推荐首选。④ETV妊娠期应用的安全性仍然未知。

    新增内容的依据①研究显示，对于高病毒载量(血清HBVDNA>2×106~7IU/ml)孕妇[多数乙肝e抗原(HBeAg)阳性]，即使采用乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白防止乙肝病毒(HBV)母婴传播，但阻断失败率仍可能高达10%。②目前一些随机对照或观察性研究显示，在孕期末三个月应用LAM或LdT，与未治疗或安慰剂组相比，可有效减少乙肝母婴传播的风险。③2012年版EASL慢性乙肝指南指出，对血清HBVDNA载量>2×106~7IU/ml乙肝表面抗原(HBsAg)阳性孕妇，在妊娠后三个月可以考虑应用LdT、LAM或TDF，以阻断HBV围产期或宫内传播。④新修订的2015年亚太肝病学会(APASL)乙肝指南也指出，对于高病毒载量的妊娠妇女，在妊娠晚期可以用LdT或TDF治疗。但由于目前关于对HBVDNA高载量的孕妇进行抗病毒治疗减少母婴传播的研究仍比较有限，如对孕妇尤其是婴儿的长期安全性等尚不明确，因此，建议在知情同意的情况下予以应用而不作为常规推荐。