急性肝衰竭的症状、诊断及管理

急性肝衰竭是一种急速恶化的肝脏凝血功能障碍，通常国际标准化比值（INR）大于1.5，并伴有精神状态改变。急性肝衰竭往往影响年轻人，并具有较高的死亡率。

症状和体征

急性肝衰竭是一个广义的概念，它包括暴发性肝衰竭和亚爆发性肝衰竭 （或迟发性肝衰竭）。暴发性肝衰竭通常用于描述既往肝脏健康的个体在发病后8周内出现脑病。亚爆发性肝衰竭是指患者在出现肝脏疾病26周后发生肝性脑病。

急性肝衰竭的体征和症状可能包括以下内容︰

• 脑病

• 脑水肿：可能会导致颅内压升高(ICP)症状（例如，视神经乳头水肿、 高血压、 心动过缓） 

• 黄疸

• 腹水：肝静脉血栓形成，伴有腹部疼痛

• 右上腹压痛

• 肝跨度改变：可能由于肝坏死而缩小或可能由于心脏衰竭、病毒性肝炎或布加综合征增大

• 呕血和黑便：由于上消化道出血

• 低血压和心动过速：由于全身血管阻力减小

诊断

急性肝衰竭患者的评估中最重要的一步是查明病因，因为某些情况需要直接和具体的治疗，并可能影响预后。所有临床或实验室证据提示中度或重度急性肝炎的患者应该立即测定凝血酶原时间 (PT) 和精神状态评估。PT 延长或精神状态改变均应入院。

实验室测试

• 全血细胞计数：可能提示血小板减少症

• 凝血功能：PT和/或国际标准化比值 (INR)

• 肝功能检查：天冬氨酸转氨酶 (AST)、丙氨酸转氨酶 (ALT)，碱性磷酸酶 (ALP) 水平升高

• 血清胆红素水平：升高

• 血氨水平：可能会急剧升高

• 血清葡萄糖水平：可能降低至危险水平

• 血清乳酸水平：经常升高

• 动脉血气：可能揭示低氧血症

• 血清肌酐水平：可能升高

• 血清磷水平：可能降低

• 对乙酰氨基酚和对乙酰氨基酚蛋白加合物水平

• 自身免疫性标志物（如自身免疫性肝炎诊断）：抗核抗体 (ANA)、 抗平滑肌抗体 (ASMA) 和免疫球蛋白水平

其他检测可能包括以下内容︰

• 脑电图

• 颅内压监测

• 经皮或经颈静脉肝活检（凝血功能障碍禁忌） 

影像学检查

• 肝脏多普勒超声

• 腹部断层扫描 (CT)或磁共振成像

• 头颅CT扫描

管理

治疗急性肝衰竭最重要的是提供好的重症监护支持，包括气道保护。具体的治疗也是取决于患者肝功能衰竭的原因和并发症。

密切关注患者为的流体管理和血流动力学。至关重要的是监测其代谢参数，评估感染，维持营养，并迅速识别消化道出血。

药物治疗

由于爆发性肝衰竭可能发生各种并发症，因此有必要使用各种药物。在特定情况下，有效结合或消除毒素的解毒剂是必不可少的。

下列药物可用于急性肝衰竭的管理︰

• 解毒剂（如青霉素 G、水飞蓟宾、N-乙酰半胱氨酸）

• 渗透性利尿剂（如甘露醇）

• 巴比妥类药物（如，戊巴比妥、硫喷妥钠）

• 苯二氮卓类（如，咪达唑仑）

• 麻醉药物（如丙泊酚）

手术

肝移植是肝衰竭的明确治疗方案。针对肝移植选定患者，如果没有即时可用的移植肝脏，可考虑人工肝支持。

非生物制剂的体外肝脏支持系统，如血液透析、血液过滤、血液灌流、血浆置换、交换输血允许临时肝支持直到出现合适的供肝。然而，尚没有对照研究显示其长期获益。

编译自：Acute Liver Failure. Gagan K Sood.Medscape. 2016.