肝血管瘤射频消融治疗的并发症有哪些？如何防治？

近十多年来，射频消融（RFA）治疗越来越多地应用于肝血管瘤的临床治疗，显示了疗效确定、微创、安全等优点以及良好的应用前景。为了推动肝血管瘤RFA治疗的规范化和标准化，北京朝阳医院肝胆胰脾外科在总结本中心治疗经验和借鉴国内外肝血管瘤RFA治疗经验的基础上，邀请国内在该领域有较丰富经验的专家参与讨论，起草制定了《肝血管瘤射频消融治疗（国内）专家共识》。

本文节选了“共识”中的部分内容，对RFA治疗肝血管瘤引发的并发症及其防治做一简要介绍。

按照Clavien-Dindo分级标准，并发症共分5级。Ⅰ级并发症：不需要药物、内镜、放射介入或外科治疗，但可使用常规药物（如止吐、降温、止痛、利尿、补充电解质等）、物理疗法和床旁处理感染切口。Ⅱ级并发症：需要药物治疗，包括使用抗生素、输血和营养支持等治疗。Ⅲ级并发症：需要内镜、放射介入或外科治疗。Ⅲa级：不需要全身麻醉，Ⅲb级：需要全身麻醉。 Ⅳ级并发症：器官功能衰竭、危及生命安全、需要ICU治疗。 Ⅳa级：一个器官功能衰竭（包括透析），Ⅳb级：多器官功能衰竭。Ⅴ级并发症：临床死亡。后缀d：如果患者在出院时出现并发症，需在并发症等级后加后缀d；表明患者需要继续随访，全面评估并发症。

1. 肝血管瘤出血

1.1 穿刺点出血

由于肝血管瘤血供丰富，压力较大，穿刺点容易出血。而且，当出血持续和多量时，热量丢失严重，不容易积聚，温度难以继续上升，出血也就难以通过组织消融、固缩得到控制，形成“僵局”，这一特点与肝癌RFA时的出血有明显的不同。

防治措施：经正常肝组织穿刺瘤体，可有效预防穿刺点出血的发生。当在腹腔镜路径或开腹路径下直接穿刺瘤体时，宜采取首针浅穿刺、低功率、渐深式消融策略，以减少出血。

1.2 瘤体爆裂出血

对处于学习曲线起步阶段的团队而言，肝血管瘤RFA治疗过程中常会遇到瘤体爆裂大出血。其发生机制可能与以下因素有关：部分瘤体突出于肝实质外，失去了正常肝组织的“保护”，外部压力较低，首次穿刺点未经过正常肝组织，成为整个瘤体的最薄弱处；当RFA功率较大，瘤内温度及压力快速升高时，积聚的热量及压力容易由此处释放造成爆裂。另外，部分瘤体中纤维组织较少，血液含量相对较多，RFA过程中汽化明显，也是容易发生爆裂的原因之一。在经皮路径RFA过程中，不易早期发现瘤体爆裂出血，而延误诊治；而腹腔镜路径下则能够及时发现和处理术中出血，不易造成严重后果。

如果发生较大量的出血，应纵向或横向压迫出血点，并在出血点周围进行多点消融，以达到止血目的。若出血量较多且难以控制，应果断中转开腹，手术止血。

2. 重要脏器穿刺伤

肝脏周围毗邻的脏器主要包括：胆囊、胃肠道、右肾、膈肌、右肺、心脏等。位于肝脏脏面的肝血管瘤，常呈外生性生长，紧邻胆囊和胃肠道，甚至形成粘连。采用带有子针的伞形消融电极时，释放子针很容易造成邻近脏器的穿刺伤，形成胆漏、胃肠道漏，继发腹膜炎、腹腔感染，若不能得到及时治疗，甚至会发展成为感染中毒性休克，危及生命。北京朝阳医院RFA治疗团队曾在腹腔镜路径RFA治疗一例肝左叶肝血管瘤，术后发生食管下段瘘。直针设计的冷循环式消融电极，则可最大程度地避免毗邻脏器的穿刺损伤。

3. 脏器热损伤

3.1 胸膜和膈肌热损伤

经皮穿刺路径RFA治疗膈下肝血管瘤容易发生胸膜和膈肌热损伤并发症。胸壁内面胸膜受到热刺激，术后可引起局部疼痛，疼痛还会放射到肩背部；如疼痛严重难以忍受，需给予镇痛治疗。膈肌和膈上胸膜热损伤会产生反应性胸腔积液，积液量少时无明显症状，可自行吸收；积液量大时伴有胸闷、憋气、胸痛等症状，需要穿刺引流。从理论上讲，相对于肝恶性肿瘤，膈下肝血管瘤体积更大，与膈肌接触面积更大，经皮穿刺路径RFA治疗膈下肝血管瘤比治疗膈下肝恶性肿瘤的难度更大、风险更高。腹腔镜路径下，建立人工气腹会使膈肌抬高，增大操作空间，可有效避免胸膜和膈肌热损伤。因此，腹腔镜路径RFA治疗是膈下肝血管瘤的首选治疗方案。

3.2 肺脏热损伤

北京朝阳医院RFA治疗团队曾经治疗一例有3个巨大肝血管瘤的患者，第一次经皮路径RFA治疗，历时4.2 h，术后即出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；经呼吸机辅助通气、应用激素和抗生素等相应治疗措施，病情明显好转，术后52 h撤除呼吸机，术后22 d痊愈出院。肝血管瘤RFA治疗后ARDS发生的具体机制尚未阐明，可能的诱因是：瘤体巨大、血供丰富、消融时间过长、内源性炎性因子大量释放等。采取术前行TAE对滋养动脉行选择性栓塞、控制消融时间、必要时分次消融等措施，可有效预防ARDS的发生。

4. 溶血相关并发症

4.1 溶血和贫血

肝血管瘤的组织结构特点是充满丰富的血窦。消融电极发出射频波使组织产热，温度快速上升到一定程度时，瘤体内的红细胞不可避免地被破坏。如果血管瘤体积巨大，受到破坏的红细胞达到一定数量时则表现为溶血。程度较轻时，仅有轻微的黄疸；如果溶血加重则会出现贫血和中重度黄疸。

4.2 急性肾功能损伤

由于肝血管瘤的体积不同，RFA治疗所需的时间也不尽相同。体积相对小的肝血管瘤治疗时间较短，仅会出现短暂且轻度的血红蛋白尿，能够很快恢复。但随着肝血管瘤体积的增大，瘤体内的血液愈加丰富，消融时间将延长，被破坏的红细胞数量也增多。当破损的红细胞释放出来的大量血红蛋白通过肾脏时，将阻塞肾小管管腔，严重影响肾小管的滤过功能。加之消融时患者体温升高，大量出汗，使有效循环血量锐减，以致形成肾灌注不足，进一步加重急性肾功能损伤，严重者甚至发生急性肾功能衰竭。合理的消融策略是预防急性肾功能损伤的保障。另外，在围手术期，特别是要保证术中充足的液体入量，密切观察尿量、尿色，并碱化尿液，最大程度减轻对肾脏的损害，保护肾功能。

5. 其他

除上述与热消融有关的较严重并发症，还有些常见的轻微并发症，如肝功能损伤、术后吸收热、负极板附着处皮肤灼伤等。

消融过程中，热量传导至瘤体周围正常肝组织，可导致一过性肝功能损伤，损伤可在短时间内自行恢复。肝血管瘤消融后组织存留于体内，可能引起短暂的吸收热。吸收热通常不需要特殊处理，可自行消退；如果温度高于39℃，可给予降温处理。另外，在长时间大功率的RFA过程中，负极板附着处的皮肤可能会被灼伤；增加负极板的数量、局部冰袋降温则可有效避免皮肤灼伤。

本共识的作者及单位

首都医科大学附属北京朝阳医院西院肝胆胰脾外科（高君，柯山，丁雪梅，王劭宏，孙文兵）；解放军兰州总医院肝胆外科（范瑞芳）；四川大学华西医院器官移植中心（杨家印）；解放军第306医院普通外科（崔彦）；浙江大学丽水医院介入诊疗中心（纪建松，宋晶晶）；第三军医大学附属西南医院全军肝胆外科研究所（马宽生）；内蒙古赤峰学院普外科（李晓龙，张龙）；山东省日照市中心医院肝胆胰脾外科（许崇良，孔新亮）；上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤介入科（翟博）；辽宁省朝阳市中心医院普外科（宁纯民）；辽宁省朝阳市第二医院普外科（国世刚）； 山东省滨州市第二人民医院肝胆胰脾外科（辛宗海）；山西省人民医院普通外科（董永红）；山东省立医院东院区普通外科（卢俊，朱化强）