2017 EASL临床实践指南：急性(暴发性)肝功能衰竭的管理（下篇）

欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。

五、人工和生物人工肝脏装置

推荐意见：

▲ 新的肝脏支持系统(生物人工肝或吸附剂型人工肝)应仅仅用于随机对照研究(RCT)中的患者队列(证据Ⅱ-1级，推荐1级)。

▲ RCT中的血浆交换可改善无移植ALF患者的生存质量，并可调节免疫功能障碍(证据I级，推荐1级)。

▲ 对于接受早期治疗且最终不会接受肝移植的患者，血浆交换可能会有更大的益处(证据I级，推荐2级)。

六、肝移植

（一）肝移植预后评估和移植标准

推荐意见：

▲ 预后评估不仅应在移植中心进行，而且还应在首诊地区进行，这是因为必须尽早作出患者转移到专科中心的安排(证据Ⅲ级，推荐1级)。

▲ 肝性脑病的发生、发展具有重要的预后意义，一旦发生提示肝功能严重受损。对于SALF患者，甚至低度脑病亦可能表明预后极差(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

▲ 严重肝损伤、肝外器官功能衰竭和亚急性发作的患者预后较差(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

▲ 符合Clichy或皇家学院(King’s College)标准的患者应考虑肝移植(证据Ⅱ-2级，推荐1级)

（二）肝移植：伦理问题、术后

推荐意见：

▲ 对于须紧急肝移植的ALF患者，需要有经验的多学科团队进行评估(证据Ⅲ级，推荐1级)。

▲ 不可逆性脑损伤是肝移植的禁忌证(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

▲ 存在潜在恶化风险的ALF患者或可能成为肝移植首先考虑的人选，应在发生肝性脑病之前将患者转移到专科单位进行评估(证据Ⅲ级，推荐1级)。

▲ 登记候补肝移植的ALF患者应优先得到器官捐赠(证据Ⅲ级，推荐1级)。

▲ 急性HBV感染的移植患者需要持续的抗病毒治疗来抑制病毒复制(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

七、儿童肝衰竭

推荐意见：

▲ 儿童ALF的定义不取决于是否存在脑病(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

▲ 一些病因是儿科患者特有的(特别是代谢紊乱)(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

▲ 儿科肝移植标准与成年人不同(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

八、结束语

由于ALF病情危重，其处置对医师和重症监护人员的诊疗水平和技术构成了挑战。在临床上应做到尽可能地早期监测诊断和规范化治疗。应特别强调的是，我国肝衰竭的特征与西方国家不尽相同，在我国更常见的肝衰竭仍是慢加急性(亚急性)肝衰竭，且导致ALF的病因也不完全相同(我国病毒性肝炎所致较为多见)，对ALF的定义更加严格限制在无过去慢性肝病史范围内。患者的经济条件亦存在很大差异。由此可见，上述更新建议并非完全适合我国临床诊治实践，故临床医师应以此为参考，结合患者的病情和自己的经验对患者实施"规范化"的合理临床诊治。