1 诊断

(1) 在所有新发的2级或3级腹水患者中，或腹水加重及出现肝硬化并发症住院患者中推荐诊断性穿刺。

(2) 中性粒细胞计数和腹水培养（床边接种10 ml液体的血培养瓶）可用来诊断细菌性腹膜炎（SBP）。  中性粒细

胞计数高于250细胞/μl是诊断SBP所必需条件。

(3) 腹水总蛋白浓度可用于确定罹患SBP高风险的患者。

(4) 血清腹水白蛋白梯度（SAAG）应在腹水原因不明时和/或怀疑肝硬化以外原因时使用。

(5) 细胞学检查可用于鉴别良恶性腹水。

2 预后

由于肝硬化患者的2级或3级腹水的发展与降低的生存率有关，肝移植被认为是一种潜在的治疗选择。

3 治疗

(1) 单纯中度腹水患者应适当限制钠摄入（80~120 mmol/d，相当于4.6~6.9 g盐）。建议对患者进行钠摄入的营

养教育。

(2) 应该避免低钠饮食（＜40 mmol/d），因为这会导致利尿剂相关并发症的发生，进而可能影响患者的营养状

况。

(3) 不建议长期卧床休息，因为没有充足证据证明它有益于治疗腹水。

(4) 首次发生2级腹水（中度）的患者应单独使用抗盐皮质激素，初始剂量100 mg/d，如果低剂量治疗不理想，每

72 h逐步增加（100 mg）至最大量为400 mg/d。

(5) 对于抗盐皮质激素治疗不理想的患者，如体重减少小于2 kg/周，或在高钾血症患者中，呋塞米应以40 mg/d递

增，逐步增加剂量至最大为160 mg/d。

(6) 长期或复发性腹水患者应结合抗盐皮质激素和呋塞米进行治疗，其剂量应根据患者的反应逐渐增加。

(7) 对于呋塞米反应差的患者可以给予托拉塞米。

(8) 利尿剂治疗期间，建议体重下降最大值：无水肿患者0.5 kg/d，水肿患者1 kg/d。

(9) 一旦腹水基本得到控制，利尿剂的剂量应降至最低有效剂量。

(10) 治疗第一周，患者需要接受密切的临床和生化监测，尤其是在首次治疗时。利尿剂治疗前，需要改善胃肠道

出血、肾功能损害、肝性脑病、低钠血症、血钾浓度异常患者的状况。在这些患者

中，应谨慎使用利尿剂治疗并密切进行临床和生化指标评估。症状明显持续的肝性脑病患者一般不推荐利尿剂治

疗。

(11) 若患者出现严重低钠血症（血清钠浓度＜125 mmol/L），严重低钾血症（＜3 mmol/L），急性肾损伤（AKI

），重度肝性脑病，或持续肌肉痉挛，应停止利尿剂治疗。

(12) 严重高钾血症发生（>6 mmol/L）时应停止抗盐皮质激素治疗。

(13) 建议肌肉痉挛患者注射白蛋白或巴氯芬治疗（10 mg/d，每周增10 mg/d达到30 mg/d）。

(14) 腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3级腹水）患者的一线治疗方法，腹水可在一个疗程内完全消除。

(15) LVP应在扩容基础进行以防止腹腔穿刺术后循环障碍（PPCD）发生。

(16) 腹水大于5L的患者，进行LVP治疗时，应通过输白蛋白（8 g/L）来进行扩容。腹水小于5L的患者，进行LVP

治疗时，进展为PPCD的风险较低。然而，普遍认为这些患者仍应给予白蛋白。

(17) LVP治疗后，患者应接受最低剂量利尿剂治疗以防止腹水复发。

(18) 必要时，LVP也可在AKI或SBP患者中应用。

4 药物禁忌

(1) 由于存在钠潴留、低钠血症和AKI的高危因素，腹水患者不宜使用非甾体类抗炎药物。

(2) 由于肾功能损害的风险增加，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、或α1受体阻滞剂一般不用

于腹水患者。

(3) 因为氨基糖苷类抗生素与AKI风险增加有关，目前已经停止使用。仅在患者出现严重细菌感染时，才可使用氨

基糖苷类抗生素但不能与其他抗生素合用。

(4) 腹水患者有一定残存肾功能，造影剂的使用并不会增加肾功能损害的风险。目前有关肾功能衰竭患者资料不

足。然而，谨慎使用造影剂和使用预防措施来预防肾损害是值得推荐的。(肝胆相照-

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本文内容节选自《2018年欧洲肝病学会(EASL)失代偿期肝硬化临床管理指南》

史慧敏 李瑞 译；陈红 李俊峰 审校

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