概述：
肠外营养（PN）可以在不能进食或应用肠内营养或单纯通过进食及肠内营养不能满足营养素摄入需求时提高或保证患者营养素摄入。作为ESPEN肝病肠内营养指南的补充，本指南对肝病的肠外营养（支持疗法）给予循证的建议。出于这个目的，该指南选择了3种肝脏疾病作为范例：酒精性脂肪性肝炎，肝硬化和急性肝衰竭。此指南是由一个跨学科的专家小组，按照正式接纳的标准，参考所有1985年以来的有关文献制定而成的。本指南在ESPEN网站上发表，在最终版本中参考了读者的意见和建议。肠外营养改善了酒精性脂肪性肝炎患者的营养状态和肝功能。肠外营养在肝硬化和严重肝性脑病患者中应用是安全的，并且可以改善患者的精神状态。围手术期（包括肝移植术）应用肠外营养是安全的，并且可以降低并发症发生率。急性肝衰竭患者在不能进行肠内营养或肠内营养不能满足营养摄入要求时，肠外营养是安全的二线营养支持方案。
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要点总结：酒精性脂肪性肝炎 |
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总述 能量 氨基酸 微量元素 监测 |
应用简单床边检查方法如主观全面评价（SGA）或人体测量学指标评价患者的营养不良风险。 中-重度营养不良的酒精性脂肪性肝炎患者经口饮食或肠内营养不能满足营养素摄入要求时应立即给予肠外营养支持。 禁食超过12小时的患者应静脉给予葡萄糖2 禁食持续超过72小时应给予肠外营养支持。 给予静息能量消耗1.3倍的能量摄入。 葡萄糖供能应占非蛋白能量的50-60%。 给予N-6不饱和脂肪酸含量低于传统纯大豆油乳剂的脂肪乳剂 。 提供1.2 从开始肠外营养第一天开始每天给予水溶性维生素和微量元素。 开始输入葡萄糖前给予维生素B1，以减少Wernicke’s脑病风险。 复查血糖以监测低血糖及防止肠外营养相关的高血糖。 对营养不良患者进行营养支持时应监测患者的磷、钾和镁的水平。 |
C A C C C C C C C C C C |
1 1 1 1 2 3 3 3 3 3 6 3 |
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要点总结：肝硬化 |
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总述 能量 氨基酸 微量元素 监测 |
应用简单床边检查方法如主观全面评价（SGA）或人体测量学指标评价患者的营养不良风险。 中-重度营养不良的肝硬化患者经口饮食或肠内营养不能满足营养素摄入要求时应立即给予肠外营养支持。 禁食超过12小时的患者应静脉给予葡萄糖2 禁食持续超过72小时应给予肠外营养支持。 在开放气道和肝性脑病患者咳嗽和吞咽反射受损时应给予肠外营养支持。 术后患者如果不能经口进食或进行肠内营养，应尽早给予肠外营养支持。 肝移植术后患者早期进行营养支持，肠外营养是继肠内营养之后的第二选择。 给予静息能量消耗的1.3倍的能量 。 葡萄糖供能应占非蛋白能量的50-60%。 高血糖的患者降低2 给予N-6不饱和脂肪酸含量低于传统纯大豆油乳剂的脂肪乳剂。 提供1.2 III°-IV°肝性脑病患者，给予富含支链氨基酸，低芳香氨基酸、蛋氨酸和色氨酸。 从开始肠外营养第一天开始每天给予水溶性维生素和微量元素。 酒精性肝病患者，开始输入葡萄糖前给予维生素B1，以减少Wernicke’s脑病风险。 复查血糖以防止肠外营养相关的高血糖。 对营养不良患者进行营养支持时应监测患者的磷、钾和镁的水平。 |
C A C C C A C C C C C C A C C A C |
4 4 4 4 4 4 4 5 6 6 6 7 7 8 3,8 6 8 |
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要点总结：急性肝衰竭 |
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总述 能量 氨基酸 |
当预计患者在未来5-7天不能进行正常饮食的患者应开始人工营养 如果患者肠内营养不能满足需求应给予肠外营养 给予静息能量消耗的1.3倍的能量 考虑应用间接能量测定法测量患者的能量消耗 给予患者2 高血糖的患者降低2 有胰岛素抵抗的患者为保证能量摄入，在输入葡萄糖的同时给予0.8 急性或亚急性肝衰竭患者，给予0.8 |
C C C C C C C C |
9 9 10 10 11 11,6 11 11 |
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监测 |
复查血糖以防止低血糖和避免肠外营养相关的高血糖 监测血氨来调整氨基酸应用 |
C C |
11 11 |
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1. 酒精性脂肪性肝炎（ASH）
1.1 酒精性脂肪性肝炎进行肠外营养的时机
中-重度营养不良的酒精性脂肪性肝炎患者如果经口饮食或肠内营养不能满足营养需求时应立即给予肠外营养（A）。
酒精性脂肪性肝炎如果可以经口或肠内营养获得充足营养但是需要临时禁食（包括夜间空腹）超过12小时，应该给予静脉输入葡萄糖2
点评：营养不良对酒精性脂肪性肝炎患者预后的影响已经被证实（III）1-3。推荐应用简单床旁检查如“主观全面评价”或人体测量学指标判断患者的（营养不良）风险4。有7个临床对照实验研究以普通氨基酸作为肠外营养与经口进食营养进行比较。肠外营养组每天摄入35
在肝硬化患者经过一整夜的禁食，糖原贮备减少，其代谢情况相当于健康人更长时间禁食后的改变。研究发现肝硬化患者给予夜间碳水化合物加餐可以改善蛋白代谢14-16。因此，建议给予需要禁食的患者静脉葡萄糖，速度应与内源性肝脏葡萄糖产生相当。
1.2 能量摄入
在临床实践中，给予酒精性脂肪性肝炎患者静息能量消耗的1.3的能量是安全的。
点评：一项研究17显示：酒精性脂肪性肝炎患者静息能量消耗的预测值和实测值关系与正常人无差异。但是，酒精性脂肪性肝炎患者24小时尿肌酐排泄检查提示肌肉组织减少，从这个角度看存在着更高的能量消耗。
对于没有腹水的肝硬化患者可以用实际体重通过Harris-Benedict公式计算基础能量代谢率。在有腹水的患者通常应用通过身高计算的理想体重，10例肝硬化患者中只有4例进行了全面的评估18，通过这部分患者的评估建议在通过体重计算能量消耗时应将腹水量忽略。
1.3 全肠外营养的营养素摄入
全肠外营养中碳水化合物（葡萄糖）供能应占非蛋白能量的50-60%。（C）
脂肪乳剂应选用N-6不饱和脂肪酸含量低于传统纯大豆油中含量的剂型，且供能应占非蛋白能量的40-50%。（C）
对于轻度营养不良或无营养不良的患者氨基酸制剂应按照
应该在开始进行肠外营养的第一天开始每天给予水溶性和脂溶性维生素及微量元素。（C）
点评：这些建议是参照肝硬化肠外营养经验的，因为很多酒精性脂肪性肝炎患者已经存在（肝硬化表现）。没有关于酒精性脂肪性肝炎患者应用肠外营养制剂的数量及组成的系统研究。
和传统的基于大豆LCT脂肪乳（n-6:n-3=8:1）比较，新型脂肪乳由于添加了MCT或/和橄榄油或/和鱼油，N-6不饱和脂肪酸含量较低，因此减少了对白细胞和免疫功能的抑制及对炎性介质的刺激。
在标准的全肠外营养中，应包含所有水溶性维生素，尤其是硫胺素（维生素B1）、吡哆醇（维生素B6）、尼克酰胺（维生素PP）和叶酸及脂溶性维生素。由于有Wernicke’s脑病的风险，酒精性肝病患者应用静脉葡萄糖之前应给予维生素B1. 近期主张应用高剂量维生素B1预防（每天250mg肌肉注射，共3-5天）和治疗（500mg静脉推注，每天三次，共2-3天）Wernicke’s脑病24。黄疸患者由于胆汁淤积导致脂肪吸收不良引起的维生素K缺乏应给予静脉维生素K进行纠正。
标准全肠外营养时应每天给予补充微量元素。建议给予正常需要量2倍剂量的锌（2*5mg每天）。营养不良的酒精性肝炎患者有很大的风险出现再喂养综合征，在给予水溶性维生素的同时应给予补充磷、钾和镁。
2.肝硬化
2.1 肝硬化肠外营养的时机
中-重度营养不良的肝硬化患者经口进食或肠内营养途径不能满足营养素摄入需求时应立即给予肠外营养。（C）
肝硬化患者如果可以经口或肠内营养获得充足营养但是需要临时禁食（包括夜间空腹）超过12小时，应该给予静脉输入葡萄糖2
在开放气道和肝性脑病患者咳嗽和吞咽反射受损时应给予肠外营养。(C)
术后患者如果不能经口进食或肠内营养应尽早给予肠外营养支持。（A）
肝移植术后患者早期进行营养支持，肠外营养是继肠内营养之后的第二选择.(C)
目前，为了减少缺血/再灌注损伤而给予输入高剂量精氨酸或谷氨酰胺的价值还不明确。(C)
点评：很多描述性研究报道蛋白质营养不良的肝硬化患者并发症发生率和病死率明显升高，肝移植术后生存时间缩短25?32。
除了流浪汉与酒鬼其营养不良发生率及严重程度与肝脏疾病病因没有关联外26,33,34，其余的确与病情严重性正相关。（With the exception of ‘‘skid row’’ alcoholics both prevalence and severity of malnutrition are independent of the aetiology of liver disease26,33,34 but do correlate positively with the severity of the illness.）
肝硬化患者蛋白质能量营养不良发生率从Child A级的20%增长到Child C级的60%33。经口进食减少是病死率增加的预测因素：在肠内营养的疗效观察试验中，自发能量摄入低的肝硬化患者病死率高2，35-38。目前没有不合并酒精性脂肪性肝炎的肝硬化患者肠外营养的系统研究。
简单床旁检查如“主观全面评价”或人体测量学指标可以判断患者营养不良状态。应用更复杂的系统评分没有证实有更好的效果4。
肝硬化患者，在肝硬化患者经过一整夜的禁食，糖原贮备减少，其代谢情况相当于健康人更长时间禁食后的改变。研究发现肝硬化患者给予夜间碳水化合物加餐可以改善蛋白代谢14?16。因此，建议给予需要禁食的患者静脉葡萄糖，速度应与内源性肝脏葡萄糖产生相当。
由于嗜睡和精神活动异常，即使是轻度肝性脑病（I°?II°）患者也经常存在经口营养摄入不足39。为保证充足的营养素摄入可以应用管饲。在有开放气道的患者或肝性脑病患者吞咽和咳嗽反射受损伤时应考虑应用肠外营养。目前没有关于肝硬化和肝性脑病患者肠内营养和肠外营养的比较的系统研究。
营养不良的肝硬化患者，腹部手术后的病死率和（并发症）发病率升高40。肝硬化患者内脏手术之后，应用肠外营养患者的并发症发生率低于仅给予补液和电解质的患者41,42。(Ib)
肝移植术后给予营养支持的患者和仅输入液体和电解质的患者比较可以缩短机械通气时间和住ICU时间43。(Ib)一项关于肠外营养和早期肠内营养的比较显示，两种营养方式在维持营养状态方面效果是相当的44。但是，术后12小时开始早期肠内营养的患者中严重感染者较少，氮保存改善45。
目前，为了减少缺血/再灌注损伤而给予输入高剂量精氨酸或谷氨酰胺的价值还不明确。
2.2能量摄入
在临床实践中，肝硬化患者给予基础代谢率1.3倍的能量供应是安全的。（C）
点评：
点评：通常，测定的静息能量消耗和通过公式（如H-B）计算的到的值是相等的，但是，30-35%的肝硬化患者实际测量的静息能量消耗高于公式预测值（高代谢），18%的患者实测值低于预算值46?48。如果有条件，应该应用间接能量测定仪测量患者的静息能量消耗，因为患者个体的实测静息能量消耗可能与估计值有差异49。已经证明高代谢状态与缩短肝硬化患者无事件生存时间和肝移植术后不良结局有关32，48，并且对人体成分的改善无益50。高代谢的诊断是需要应用间接能量测定仪的，因此，很多临床医生在日常的临床实践中不能做到。肝硬化患者总能量消耗是指24小时内的总能量需要，通常是基础能量代谢率的130%51,52。食物特殊动力作用53-55及体力活动能量消耗在稳定的肝硬化患者56-58中与健康人无明显差异。但是，肝硬化患者自发体力活动水平是偏低的，显而易见，进展期疾病患者能量需求的增加是通过体力活动减少来平衡冢?从??宓恼?遄刺?喜?SUP>38。
在没有腹水的肝硬化患者可以应用实际体重通过公式如H-B公式计算患者的基础能量代谢率。在有腹水的患者通常应用通过身高计算的理想体重，10例肝硬化患者中只有4例进行了全面的评估18，通过这部分患者的评估建议在通过体重计算能量消耗时应将腹水量忽略。
肝移植患者的能量需求基本和大多数腹部手术患者相同。总的来说，需要非蛋白质热卡是1.3倍的静息能量消耗59,60。 一项纵向研究显示，肝移植术后代谢可以增高到预测的基础代谢率的124%，高峰时间出现在术后10天。术后6-12个月预测的基础代谢率和实测值没有明显差异。
2.3营养摄入―总述
如果肠外营养作为唯一的营养途径，那么必须从开始即给予静脉补充所有宏量和微量元素。（C）
碳水化合物应以葡萄糖的形式给予，供能应在非蛋白热卡的50-60%。（C）
应尽可能避免肠外营养相关的高血糖。（A）
高血糖的患者葡萄糖输入量应减少至2
脂肪乳剂应选用N-6不饱和脂肪酸含量低于传统纯大豆油中含量的剂型，且供能应占非蛋白能量的40-50%。（C）
点评：肝硬化患者氧化底物利用率的特点是饥饿时脂质氧化率增加和经常发生的胰岛素抵抗（即使是在Child A 级患者）46,63?65。胰岛素抵抗影响骨骼肌代谢：葡萄糖摄取和非氧化葡萄糖如糖原合成减少，然而，在供给葡萄糖后，葡萄糖的氧化和乳酸的生成是正常54，66，67。大约15-37%患者发展为糖尿病，提示预后不佳68,69。
强化血糖可以使各种病因的危重症患者获益提高生存率70,71。但是必须严密监测以防止低血糖发生72。
在术后早期常常存在胰岛素抵抗相关的葡萄糖代谢异常。在这个时间控制高血糖主要依靠减少葡萄糖摄入，因为高胰岛素量不能提高葡萄糖的氧化率73。有潜在致糖尿病可能的免疫抑制剂他克莫司应当减量，目标浓度是波谷水平3-8ng/ml，不增加排异的风险74。
只有少数研究探讨了静脉碳水化合物和脂肪乳作为氧化功能底物的问题。肝硬化患者输入脂肪乳的血浆清除和氧化是正常的75，76。在两个实验研究中，葡萄糖和脂肪乳作为底物提供热卡比率分别为40-50%和50-60%77，78。 其中一项研究发现葡萄糖和脂肪乳同时输入比单独应用葡萄糖对底物氧化和代谢更加有利79。在肝移植患者应用N-6不饱和脂肪酸含量较低的MCT/LCT乳剂可以改善网状内皮系统功能80。和传统的基于大豆LCT脂肪乳（n-6:n-3=8:1）比较，新型脂肪乳由于添加了MCT或/和橄榄油或/和鱼油，N-6不饱和脂肪酸含量较低，因此减少了对白细胞和免疫功能的抑制及对炎性介质的刺激19-23。
2.4 营养摄入―氨基酸
在没有营养不良的代偿期肝硬化患者，氨基酸供给量为
轻度肝性脑病（II）患者可以给予标准氨基酸制剂。严重肝性脑病（III ?IV）患者应给予适合肝病的氨基酸制剂。
（适合肝病的）营养制剂包含了更高比率的支链氨基酸和较低的芳香氨基酸。（A）
点评：代偿期肝硬化患者进行肠外营养时不需要给予特殊的氨基酸制剂。
在研究肝硬化和严重肝性脑病的临床试验中，蛋白质或氨基酸供给量在0.6
对于有明确肝性脑病的患者应给与肝病特殊的富含支链氨基酸（35-45%），低芳香族氨基酸制剂85?87。这样的剂型可以改善肝硬化患者的氨基酸失衡。在一些国家有“昏迷剂型”，该剂型为单纯支链氨基酸或支链氨基酸及其他一些肝性脑病患者有效的成分。这些剂型由于含有的氨基酸不完全，仅限于纠正氨基酸失衡的药理学应用，不能为肠外营养提供足够的氮源。
关于支链氨基酸在治疗肝性脑病的价值方面有7个对照研究88-92，但是混杂因素较多，结果有争议。这些研究的荟萃分析显示应用支链氨基酸制剂对患者的精神状态有改善，但是没有明确的生存期的获益81。然而，由于肝性脑病多为其他严重的甚至致命的并发症如感染或出血引发，这些并发症本身是影响生存期的更主要的因素，因此，应用基于支链氨基酸的肠外营养不能改善近期生存率就不奇怪了。类似的，一项cochrane分析入选7个随机对照研究，共397例急性肝性脑病患者，静脉给予支链氨基酸制剂可以缩短肝性脑病的疗程，但是不延长生存时间93。最近被证实的是，由于血红蛋白中缺乏异亮氨酸，在上消化道出血后血液作为一种低生物价值的蛋白质来源，可以导致支链氨基酸拮抗。这种拮抗导致血氨升高，但是肝性脑病可以通过输入异亮氨酸来纠正94。但是异亮氨酸溶液从经济上考虑不易获得。肝病特殊的氨基酸制剂（包括上述制剂）包含了高浓度的异亮氨酸和其他支链氨基酸，亮氨酸和缬氨酸。
对于需要进行肝切除、食管横断、脾切除或脾肾静脉分流手术的肝硬化患者，术后给予常规的氨基酸制剂进行肠外营养而不是应用支链氨基酸制剂，结果发现肝性脑病的发生率没有增长42。而且，肝移植术后应用普通氨基酸和支链氨基酸制剂也没有发现差异43。
肝移植术后有明显的氮丢失，患者直到术后28天仍在存在负氮平衡59,95，需要增加蛋白质或氨基酸的供给量。有报道给予蛋白质或氨基酸摄入1.0
动物实验数据显示，给予脑死亡的肝脏供体中等剂量的碳水化合物、脂肪（长链脂肪酸和鱼油）和氨基酸使供体出于营养平衡状态，可以改善移植肝的功能96。
为了减少缺血/再灌注损伤而给予输入高剂量精氨酸或谷氨酰胺的价值还不明确。
2.5 水，电解质，维生素，微量元素
水，电解质，水溶性和脂溶性维生素和微量元素应该每天给予以满足每日需求。（C）
点评：即使在Child A级的肝硬化患者人体成分分析也有显著的变化，特点是蛋白质丢失和体内总水分聚积97，98。这会导致盐的潴留，但是一般不导致高钠血症。相反的，钾、镁、磷和其他细胞内矿物质经常缺乏。一项早期的研究显示，有腹水的肝硬化患者肠外营养和经口饮食比较，接受肠外营养的患者对利尿剂的反应要差些12。
没有基于对照研究的关于微量元素需要量的建议。在其他条件下，给予补充微量元素除了预防或纠正缺乏状态外没有证明有其他治疗作用。
补充锌或者维生素A可以通过改善味觉障碍间接提高进食量和改善营养状态99,100。酒精性和非酒精性/病患者均存在锌和硒的缺乏101?104。有病例报道描述了锌缺乏和肝性脑病之间的关系105,106。但是关于口服补锌的对照研究没有发现补锌对肝性脑病的治疗作用107?109。应用口服补锌后原本不正常的血浆尿素水平转为正常110。
水溶性维生素主要是B族维生素的缺乏在肝硬化尤其是酒精性肝硬化患者中非常普遍111,112。胆汁淤积相关的脂肪泄，胆盐缺乏和酒精性肝病患者常见脂溶性维生素缺乏113,114。骨质减少的患者应为给与补充钙和维生素D，虽然原发性胆汁性肝硬化患者的结果显示并不能增加骨密度；雌激素治疗对女性效果更好113,115。
在临床实践中，比较务实的做法是在营养支持治疗的前两周维生素和微量元素的补充应放宽条件，因为某种微量元素或维生素缺乏的实验室诊断可能会很贵，而且可能延误供给。因为肝硬化患者营养不良发生率高，因此出现再喂养综合征的危险也较大，应给予额外补充磷、钾和镁。
移植的患者术前存在稀释性低钠血症的仍给予纠正，以避免桥脑脱髓鞘116。
应监测镁的水平，以发现或治疗环孢素或他克莫司引起的低镁血症117。有部分（不是所有）研究报道，右半肝切除的活体供体术后的低磷酸盐血症可能与肠外营养有关118?120。
3.急性肝功能衰竭
序言：由于肝细胞功能的严重丧失，急性肝功能衰竭（LF）是一种严重的疾病状态，特点是严重的代谢功能紊乱经常伴发多器官功能衰竭。根据黄疸和肝性脑病发生的时间间隔，分为超急性（8天内出现肝性脑病）、急性（29天内出现肝性脑病）和亚急性肝功能衰竭121。 超急性肝功能衰竭的预后比急性和亚急性肝衰竭要乐观些。
尽管临床上表现为严重的代谢紊乱如低血糖或高血氨和肝性脑病，但是没有临床研究数据只有少量动物实验数据或描述性生理学数据来支持合理的代谢干预如营养支持治疗。
3.1 肠外营养的时机
像其他严重疾病患者一样，急性肝功能衰竭的患者给予人工营养的时机是预计未来的5-7天正常饮食不能满足营养素摄入需求，不管其目前的营养状态如何。在肠内营养不能满足营养素需求时也应给予肠外营养。
点评：对于急性肝衰竭的治疗，稳定代谢状态和生命体征及治疗脑水肿是最重要的。在这种情况下，营养支持治疗有2个目的：
（1）保证充足的能量摄入，尤其是通过给予葡萄糖、脂肪、维生素和微量元素来保证正常血糖。以及（2）给予充足的蛋白质或氨基酸来保证蛋白质合成速度。
3.2 能量摄入
急性肝功能衰竭患者静息能量消耗较健康人增加1.2-1.3倍。如果有条件，应用间接能量测定仪测定患者能量消耗。（C）
点评：令人惊奇的是很少的肝病单位测定甚至计算急性肝功能患者的能量消耗122，尽管众所周知，肝脏能量消耗占总能量消耗的25%123。一项在欧洲33家肝病中心进行调查研究显示：应用间接能量测定仪测定静息能量消耗的患者占12.5%，53%患者通常应用H-B公式计算能量消耗E。近三分之一的中心没有能量消耗情况的记载。
急性肝功能衰竭的患者，应用间接能量测定仪测定静息能量消耗较健康对照增加18%或30%124,125。急性肝衰竭患者的能量代谢情况和其他重症疾病患者没有明显差异。
3.3 营养素摄入
充足的葡萄糖（2-3克每公斤体重每天）是预防和治疗低血糖所必须的。（C）
应用木糖醇或山梨醇代替葡萄糖没有任何证据证明可以使急性肝衰竭患者获益，而且，这两者均需在肝脏代谢后才能被利用。
在临床实践中，葡萄糖和脂肪乳（0.8
超急性肝衰竭的患者应用氨基酸不是强制的。但是，在急性或亚急性肝衰竭应给予0.8
点评：急性肝衰竭患者由于肝脏糖异生能力下降、肝糖原减少和高胰岛素血症导致的低血糖在临床中非常常见126，127。低血糖处理的标准流程是以1.5
但是，必须密切监测及防治低血糖72。由于脑水肿对急性肝衰竭患者的预后非常重要，严格控制血糖可以获益。缺血相关的神经元或神经胶质细胞损伤130，白细胞功能受损131和氧化应激都与高血糖有关。
脂肪酸的氧化和酮体生成是肝细胞生长过程的主要能源132。因此，在肝组织氧供充足的情况下给予足够的脂肪乳可以达到治疗效果。然而，必须铭记的是，急性肝衰竭，尤其那些有脂肪变性和线粒体损伤患者的部分原因是肝脏β-氧化功能受损。在这种情况下，外源性脂肪乳，即使是作为镇静剂应用的异丙酚，也不能代谢甚至是有害的133,134。和脓毒症症患者不同的是，肝衰竭患者的内脏不仅不摄取甚至还会分泌游离脂肪酸135。
在脂肪乳作为营养素的作用方面目前还没有系统研究的数据支持。外源脂肪制剂在大部分患者耐受良好136,137。根据欧洲的调查结果，三分之二的被调查肝病中心给予急性肝衰竭患者静脉脂肪乳，其中大部分是LCT/MCT剂型122。
急性肝衰竭患者血浆氨基酸水平升高3-4倍。氨基酸的特点是支链氨基酸水平下降，芳香族氨基酸水平升高138?140。最近研究数据显示和健康人甚至是脓毒症时的净吸收不同，急性肝衰竭患者内脏不摄入氨基酸138。
由于害怕加重高血氨和高氨基酸血症导致脑水肿和肝性脑病，氨基酸的输入经常被省略。然而，在上述调查中，绝大部分应用静脉氨基酸制剂122。一些医生应用标准氨基酸制剂，更多的医生选择应用富含支链氨基酸的制剂乙纠正氨基酸失衡85,141,142。自从动脉血氨水平可以作为急性肝衰竭患者预后不良的独立危险因素被认识以后143?145，根据氨基酸水平调整氨基酸应用是明智的。
尽管病理生理学理论上认为应用富含支链氨基酸的肝病适宜的剂型是有好处的，但是没有临床研究证明应用支链氨基酸比普通氨基酸在临床转归方面的优势。
代谢监测是必要的，为了调整营养素作为底物功能的比例，防止由于摄入不足导致的底物过度氧化。需要控制血浆葡萄糖水平（目标值：5-8mmol/l）、乳酸水平（目标值：<5.0 mmol/L）、甘油三酯水平（目标值：<3.0 mmol/L）和血氨水平（目标值：<100 mmol/L）。
对乙酰氨基酸导致肝脏损伤后低磷酸盐血症患者预后较好。但是，严重低磷酸盐血症，可以导致呼吸功能不全，神经系统和红细胞功能障碍146，因此，为支持肝脏再生，因监测血清磷水平。
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