第八届全国疑难及重症肝病大会会议纪要

陈煜  段钟平*

 

【关键词】 重症肝病；肝衰竭；人工肝；病毒性肝炎；肝癌；会议纪要

Report of the Eighth National Severe Liver Disease Conference

CHEN Yu, DUAN Zhong-ping

【Key words】 Severe liver diseases; Liver failure, Artificial liver,  Viral Hepatitis; Liver cancer; Report

*【Corresponding author’s address】 Artificial Liver Center, Beijing Youan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, P.R.China

 

由吴阶平医学基金会肝病医学部、全国疑难及重症肝病攻关协作组(CNSLD)、北京医药科学技术发展协会联合举办的第八届全国疑难及重症肝病大会于2015年7月9日至11日在北京成功举行，有1500多位国内外学者和代表参加了本次会议。本次大会围绕肝衰竭诊疗、人工肝及血液净化、乙型肝炎抗病毒优化治疗、丙型肝炎治疗进展、乙型肝炎母婴阻断、肝癌和肝移植治疗、非酒精脂肪性肝病、肝病患者的营养风险评估及营养治疗等方面进行了深入的交流，会场学术气氛浓厚。现将本次会议主要内容介绍如下：

一、肝胆疾病的移动医疗和大数据时代

段钟平教授报告了移动医疗时代移动互联网不但改变日常生活，而且可改变医疗行为。国际医疗卫生会员组织（HIMSS）给出的定义为，移动医疗就是通过移动通信技术来提供医疗服务和信息，具体到移动互联网领域，则以基于不同移动终端系统的医疗健康类App应用。它为发展中国家的医疗卫生服务提供了一种有效方法，在医疗人力资源短缺的情况下，通过移动医疗可解决发展中国家的医疗问题。大数据是指无法在可承受的时间范围内用常规软件工具进行捕捉、管理和处理的数据集合，其不用随机分析法或抽样调查这样的捷径，而采用所有数据进行分析处理。大数据的4V特点：Volume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多样）、Value（价值）。针对我国肝胆疾病具有患者基数庞大、疾病负担沉重、慢病特征突、诊疗手段简明、工作强度居中、多点执业难成、社会关注强烈、虚假信息盛行等特点，移动互联网最有可能打通肝胆疾病面临的瓶颈，移动医疗和大数据时代已经到来。

段钟平教授作主题报告

二、肝衰竭及人工肝

来自日本昭和大学藤秋医院的的井上和明教授介绍了日本普遍开展的以社区的医疗网络为主导的、可以有效的早期干预并且提高急性肝衰竭患者生存率的治疗模式。 他首先指出（1）基层医院应该具有鉴别肝衰竭发生的能力，只有这样才能尽早预测急性肝衰竭的发生，及时给与干预；（2）社区医院和移植之间应当建立一个良好的沟通渠道，患者信息共享；（3）社区医院必须在重症急性肝炎阶段熟知并掌握人工肝治疗、治疗伴随肝脏基础疾病和进行早期干预。根据两个临床病例的详细病程介绍，他指出：白蛋白，胆碱酯酶，总胆固醇是鉴别预测肝衰竭发生和早期干预的重要生物标志物，目前采用单纯依赖PT和INR存在局限性。结合大容量缓冲液的血液透析滤过和置换可以有效的降低直接胆红素和血氨水平，从而降低肝性脑病的对神经系统永久性的损伤，提高肝衰竭患者的生存率。

井上和明教授作主题报告

何金秋教授的报告指出在治疗需求增加，血浆供应日趋紧张的今天，应积极开展和掌握新型人工肝治疗技术，合理规范，尽可能保障患者抢救治疗需求。在报告中，何教授介绍了几种血浆节省新技术：血浆滤过透析（PDF）、血浆胆红素吸附（PBA）、选择性血浆置换（PPE）和双重血浆分子吸附系统(DPMUS)。建议优先选择不用血浆人工肝治疗模式：如连续性血液滤过/ 透析滤过(CHF / CHDF) 和白蛋白透析吸附系统等；努力探索节省血浆的人工肝治疗方法：如胆红素吸附联合血浆置换( PP+ PE)、选择性血浆置换(PPE)和血浆滤过透析（PDF）。总之依据不同病情，制定个体化人工肝治疗方案，选择合理人工肝治疗模式或将不同人工肝治疗模式进行组合，达到不用或少用血浆的目的，从而提高疗效。

何金秋教授作主题报告

吴昌哲教授介绍了血容量监测技术在人工肝中的应用，并对未来人工肝模式进行了展望。

吴昌哲作大会发言

叶卫江教授介绍了血液净化技术在脓毒症治疗中的应用进展。认为现有的有限研究提示，目前的临床研究结论并不支持持续血液滤过（CVVH）用于脓毒症的治疗；高通量血液滤过（HVHF）和血液灌流（HP）能否改善脓毒症的死亡率，不同的研究得出的结论不一致；采用较大血浆吸附剂量的配对血浆滤过吸附（CPFA）有望降低脓毒症的死亡率；血浆置换（PE）作为脓毒症的治疗手段尚缺乏研究。由于具体的治疗模式（例如临床设置、剂量、模式、持续时间、滤膜更换的频率等）影响最后的结果，有时经验并不可靠；使用现有的血液净化技术，开展RCT研究是当前紧迫的任务；研发出针对发病机理的新的血液净化方法，将为脓毒症的治疗带来革命性变化。

叶卫江教授作大会发言

高蕾教授汇报了胞外组蛋白对肝组织的损伤效应与肝衰竭发病机制相关性的研究结果：胞外组蛋白对肝组织细胞具有损伤效应，可能参与肝衰竭的发病机制，且在一定程度上受抗组蛋白抗体及（或）APC的抑制，以其为靶点有望可以寻找肝衰竭新疗法。

陈立艳博士报告了外源性VEGF对小鼠急性肝功能衰竭具有保护作用，其机制可能促进肝细胞再生有关。急性肝衰竭时，给予外源性VEGF干预后，不仅能够显著降低血清转氨酶水平，而且肝组织学检测也证实VEGF能够显著减轻肝细胞的损伤程度；外源性VEGF能够明显提高血清HGF水平和肝组织PCNA的表达，表明外源性VEGF能够提高急性肝衰竭时肝细胞的再生能力。

陈立艳博士作大会发言

三、病毒性肝炎

庄辉教授的报告就中国慢乙肝治疗的公共卫生问题进行了思考。 中国慢乙肝人群获得恰当抗病毒治疗的比例还比较低，其中一个重要原因是费用问题，医保覆盖面还比较低。增加患者接受抗病毒治疗的措施包括：降低抗病毒药物的价格；把抗病毒药物列入国家基本药物目录；把门诊乙肝患者列入慢性病报销类别；以及采取一些降低药价的具体机制：例如强制许可机制、预先赞同、价格谈判机制等。关于乙肝防治的前景，庄辉教授认为乙肝治疗新策略可从HBV及宿主两个靶向来进行研究，目前已有一些核苷类似物（TenofovirAlafenamide、Besifovir）、免疫调节剂（GS-9620）、治疗性疫苗（Tarmogen）等四个新药进入3期临床试验。相信随着更好的抗病毒药物出现、且价格合适，结合加大乙肝预防力度，乙肝最终是可防、可治，甚至可治愈的！

庄辉教授作主题报告

魏来教授报告了WHO发布的2014年版《丙型肝炎筛查、关怀、治疗指南》中丙肝治疗的推荐意见。同时介绍了目前丙型肝炎直接抗病毒药物进展，包括具体药物、疗效、及相关临床试验，例如针对基因1型HCV的抗病毒治疗，介绍了第一代蛋白酶抑制剂Boceprevir或Telaprevir 联合长效干扰素/利巴韦林（P/R），第二代蛋白酶抑制剂Simeprevir或NS5B逆转录酶抑制剂Sofosbuvir+ P/R；以及多个小分子药物联用、联合或不联合利巴韦林、无干扰素的抗丙肝方案（SOF+ Simeprevir；SOF+ Ledipasvir；SOF+ Daclatasvir，或VIEKIRA PAK），并评价了疗效及其副反应。报告认为：丙型肝炎抗病毒治疗药物发展飞速，直接抗病毒药物联合可以免除注射干扰素，且副作用轻微。考虑到价格及患者遗传易感性等因素，基于聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗可能仍然是亚太地区的主要治疗。各国政府、国际机构、捐助方、民间社会组织、和制药业需要共同努力，多方合作，以降低抗病毒药物的价格，帮助确保丙肝治疗是负担得起的。

魏来教授作主题报告

侯金林教授报告了慢性乙型肝炎相关生物标志物研究进展。慢乙肝是HBV与宿主相互作用的结果，故研究其抗病毒应答的标志物可从这两方面着手。病毒方面，基线及治疗过程中HBV DNA、qHBsAg、qHBeAg的动态变化，尤其治疗12周时qHBsAg降低幅度可作为为IFN停药后持续应答的预测因素；而对于核苷类药治疗的HBeAg阳性和阴性慢乙肝，24周（LAM，LDT）或48周（ADV）HBV DNA转阴患者，其持续病毒学应答和HBeAg血清学转换率高；HBeAg阳性慢乙肝患者接受ETV或TDF治疗过程中，HBsAg下降幅度可预测治疗后HBeAg血清学转换或HBsAg转阴。宿主方面，滤泡辅助性T细胞（Tfh）通过分泌 IL-21促进B细胞产生HBV特异性抗体，特别是HBcAb，可以预测抗病毒后的免疫控制。

侯金林教授作主题报告

张大志教授报告了慢乙肝核苷经治的研究进展。指出采用核苷类药物（NA）加用或序贯PEG-IFN方案，在有限疗程内可以显著提高HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率，降低患者停药后的复发风险；基线和疗程中的HBsAg水平，对于HBsAg清除率和HBeAg血清学转换率具有良好的预测作用；但也指出，对于NA经治慢性乙肝患者序贯PEG-IFN具体治疗方案还有待完善。

张大志作主题报告

徐小元教授重点解读了《WHO乙肝指南》关于抗病毒治疗的内容，并再次应对慢乙肝患者进行长期管理，长期管理的关键之一是初始治疗应选择采用强效和高耐药屏障的药物替诺福韦和恩替卡韦。

徐小元教授作主题报告

任红教授的报告指出应用“三点一线”的方式对慢乙肝患者进行管理。三点分别是起点，拐点和终点。起点即在正确的时机选择正确的患者，可大大提高其在远期获得HBeAg血清学转换的可能。免疫清除期是最理想起始治疗的时机，最佳治疗人群是指基线HBV DNA<9 log10拷贝/ml且ALT≥2 ULN的HBeAg(+)患者。24周作为慢乙肝临床治疗拐点，可以帮助临床提前识别两类人群：易获得HBeAg血清学转换，以及易发生耐药人群。坚持治疗和及时干预有助于这两类患者尽早获得基本和满意治疗终点。

任红教授作主题报告

段钟平教授报告指出慢乙肝进展至失代偿性肝硬化、HCC、肝衰竭等临床结局前可能经过数年或数十年的过程，给我们提供了较宽的治疗“窗口期”，期间治疗的目标是努力延缓疾病进展，抗病毒治疗是一个长期的过程， 治疗期间病毒学、生化学、血清免疫学、肝组织学、无创肝脏瞬时弹性测定等替代指标，有助于评估疗效及预后。并强调了临床治疗应更关注硬终点，即防止并发症和肝病相关事件的发生，降低死亡率。

赵彩彦教授介绍了抗病毒治疗降低母婴传播的研究结果。肝硬化患者应全程服用抗HBV药物；妊娠后三个月服用抗病毒药物可以有效提高乙肝母婴阻断成功率；妊娠期抗病毒治疗的药物首选TDF，LAM/LDT备选；多数专家同意应用HBIG+乙肝疫苗联合免疫后可以母乳喂养。

赵彩彦教授作主题报告

四、肝癌及肝移植

美国梅奥医院胃肠病和肝病肿瘤科的Lewis R. Roberts教授首先回顾全球肝癌BRIDGE研究：全球首个跨越北美、欧洲和亚太地区、42个中心参加、有高达1万8千肝癌患者参加的从诊断到死亡的观察研究。研究发现：（1）整个研究人群中亚太患者占67%，其中而中国患者占72%；（2）亚太地区除了日本外，中国、韩国和台湾以HBV感染为主要发病原因； 欧洲、北美和日本则以HCV和酒精性肝病为主要发病原因；(3) 首次采用治疗手段：除了台湾首次治疗采用手术切除，日本采用RFA外，其他国家多采用TACE； (4) 除了括台湾和日本，亚太地区肝癌患者诊断时多已是晚期。研究发现诊断时肝癌分期显著影响患者的生存率，诊断时肝癌越是处于早期，生存率越高。然后介绍了目前治疗伴有肝硬化和不伴有肝硬化肝癌的二个治疗手段的路线图。最后介绍了几种新的肝癌治疗手段，如药物洗脱珠ＤＥＢ－TACE、局部立体定向放射治疗、激光消融治疗特点及优势，详细介绍了影响肝癌患者索拉菲尼治疗有反应的一些生物标志物的表达和临床表现，如目前发现的肝组织的FGF3/FGF4 扩增是索拉菲尼治疗反应生物标记物之一。

Lewis R. Roberts教授作主题报告

许中伟教授的报告介绍了肝癌免疫治疗的现状和进展，指出免疫细胞治疗是肝癌的治疗选项，其地位会越来越高；免疫细胞治疗要因人而已，不同病人有不同方法；肝癌的免疫治疗要遵循系统和综合治疗原则：手术+免疫治疗+其它治疗。

许中伟教授作主题报告

朱志军教授介绍了活体肝脏移植的情况，并介绍了肝移植技术的新进展，尤其是代谢性肝病交叉辅助式肝脏移植术式及小体积移植物功能性分流治疗门脉高压等创新手术方式，使需要肝脏移植的不同类型肝脏疾病患者的活体肝脏互换移植成为可能，让人印象深刻。

朱志军教授作主题报告

五、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）

来自阿联酋沙迦的Asad I Dajani教授介绍了非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的肝细胞损伤与修复及最新的治疗进展。肝细胞损伤主要表现在肝细胞膜（导致细胞膜磷脂水平降低、磷脂成分改变和膜的流动性降低）和细胞器的损伤（影响线粒体膜的通透性、进而影响细胞色素C的释放和内质网应激）。如果没有给予及时的治疗，肝细胞损伤会导致肝细胞炎症的发生，进而肝细胞纤维化、坏死，最后发展为肝硬化，严重影响患者的生命。细胞和动物实验研究证实，多烯磷脂酰胆碱具有改善细胞膜的流动性以恢复膜相关功能；降低的细胞色素P4502E1的活性，减少酒精诱导的氧化应激；抑制肝星状细胞（HSC）的增殖和胶原蛋白的产生。

Asad I Dajani教授作主题报告

范建高教授报告了非酒精性脂肪性肝病的诊治对策。NAFLD需要防治代谢紊乱和肝脏损害，当不合并代谢紊乱时仅需改变生活方式，否则常需要相关药物甚至减肥手术治疗。对于非酒精性脂肪性肝炎（NASH），保肝抗炎抗纤维化药物与针对胰岛素抵抗和代谢紊乱的药物同等重要。FibroScan/FibroTouch 定量脂肪变和纤维化，有助于完善检查、预后判断与评估疗效。

范建高教授作主题报告

六、其它

韩涛教授做了关于肝病营养的报告，指出营养不良是终末期肝病的常见并发症，是影响患者临床结局的重要预后指标；介绍了目前应用的主要营养评估技术；对肝病相关营养评估与治疗指南进行了解读；强调只要重视营养问题，及早识别肝病的营养风险，早期合理干预（规范化、个体化），有助于改善患者的预后。

韩涛教授作主题报告

董蕾教授介绍了慢性胆囊炎、胆囊结石诊疗共识意见：（1）慢性胆囊炎和胆囊结石一般首选内科治疗；（2）胆囊切除术是胆囊良性疾病的标准治疗术式，腹腔镜胆囊切除术（LC）应作为首选；（3）胆囊引流术是针对危重急性胆囊炎患者的有效治疗手段，首选经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）；（4）胆囊取石术的实用价值有待进一步研究，目前只宜用于急症条件下的紧急处理，不作为择期手术的推荐术式；（5）药物溶石、排石、体外震波碎石的治愈率低，且具有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床应用。

董蕾教授作主题报告

尹常健教授报道了肝病中成药临床应用的若干技术细节。指出肝病中成药的合理应用已成为中医、中西医结合肝病研究的重大课题；正确应用、减少应用盲目性是肝病中医规范化治疗的重要内容；应坚持基本原则、掌握正确方法，注意技术细节，选准用好肝病中成药，为丰富完善肝病中医治疗的方法学内容做出应有的贡献。

尹长健教授作主题报告

王炳元教授报告了酒精性肝病诊疗新观点，指出肝肠轴在酒精性肝病的发病机制中起重要作用，理解肠肝轴的各个环节是预防和治疗酒精性肝病的关键。酒精性肝病的糖脂代谢紊乱不容忽视，应充分利用无创手段早期发现肝脏的脂肪变和纤维化。

王炳元教授作主题报告

李俊峰博士介绍了自己在短时间内发表多篇SCI论文的经验和体会，即“立足创新，注重交叉；依托平台，借助方法；顶层设计，步步实施；临床基础，互相结合；加强沟通，团队协作；反复修改，不断尝试”，对于启发研究生的科研思路和提高SCI论文写作水平大有裨益。

 

李俊峰博士作主题报告

 

 

                                                                  陈煜  段钟平 整理