非酒精性脂肪性肝病的研究现状

摘要

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在全球范围内的发病率逐年升高，但不同地域间该疾病的表型可能存在差异。遗传因素、表观遗传修饰、肠道菌群状态都会影响该疾病的发生发展。越来越多的影像学方法和血清标记物可以用于该疾病的无创性诊断，但它们都不能替代肝活检来诊断非酒精性脂肪型肝炎（NASH）。生活方式的改变首先被推荐用于治疗NAFLD，药物治疗的有效性和安全性问题需要更多研究来验证。

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）逐渐被认为是代谢综合征（MetS）在肝脏的表现。欧洲和美国肝病学会将该疾病定义为肝活检证实超过5%或磁共振氢谱证实超过5.6%的肝细胞存在脂肪变，同时要排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、血色素沉着病、Wilson病等慢性肝脏疾病，使用可导致肝脂肪变的药物，以及过量酒精摄入。NAFLD包括非酒精性脂肪肝（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）两种不同的病理类型，后者涵盖了肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌（HCC）的一系列疾病谱。

流行病学

近几十年来，生活方式和饮食习惯的改变使NAFLD发病率逐年升高。NAFLD在世界范围内的患病率约为25.24%（95%CI：22.1%-28.65%），其中南美洲和中东地区最高，而非洲最低。中国人群的NAFLD患病率约为15% （6.3-27.0%），虽然香港的研究发现有四分之一的中国人群患有NAFLD，但伴随进展期纤维化的比例只有3.7%。在亚洲NAFLD患者中，NASH的患病率在有肝活检证实的为63.45% （95%CI：47.68-76.79），无肝活检证实的为6.67%（95%CI：2.17-18.73）。在亚太地区，特别是中国，不伴有肥胖的NAFLD患者并不罕见。在对一个不伴有肥胖的中国人群持续5年的随访中发现，NAFLD的发病率有8.88%，这与西方国家的NAFLD表型存在一定差异(5)。有研究报道，不同种族的身体成分组成比例，以及载脂蛋白3基因多态性等遗传因素导致了亚洲人群对NAFLD的易感性。

HCC的发病率在NAFLD患者中较低，为0.44/1000人年（95% CI: 0.29-0.66），在NASH患者中为5.29 /1000人年（95% CI: 0.75-37.56）。而在不明原因的肝硬化和HCC患者中，NAFLD/NASH是目前最为常见的病因。有研究证实大约63.3%的隐源性肝硬化病例与NAFLD相关(8)。一项日本的研究发现在320个HCC病例中，有17 例（5.3%）为NASH相关或不明原因，而大部分的NASH相关HCC患者不伴有肝硬化或者肝硬化Child评分A级。在隐源性肝硬化和HCC患者中，代谢综合征及其组分很常见。在未来的研究中，我们应关注世界范围内的NAFLD是否同比例增长，不同地域的疾病特征是否一致，遗传和环境因素在不同种族间对NAFLD发生发展的影响。

发病机制

NAFLD公认的危险因素包括肥胖、脂代谢异常、2型糖尿病（T2DM）和MetS，同时也可能包括甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、垂体机能减退症、性腺机能减退症等(10, 11)。营养过剩和胰岛素抵抗（IR）是NAFLD发生发展的主要风险因素，肠道菌群状态、遗传和表观遗传调控（包括DNA甲基化、组蛋白修饰、microRNA的功能）都可能影响宿主对NAFLD的易感性。

高卡路里饮食、过多脂肪和精致碳水化合物摄入等不合理膳食，会导致体重增加和IR ，高碳水化合物饮食会增加血液循环中葡萄糖和游离脂肪酸的水平，高果糖饮食也会增加NASH和进展期肝纤维化的发生风险。IR可以促进循环中游离脂肪酸的摄取，促进肝脏葡萄糖转化为脂肪酸，从而导致肝脏脂肪的过度沉积，进而激活内质网应激，最终导致肝细胞凋亡；同时游离脂肪酸也可以促进肝脏IR的发生，引发脂质沉积的恶性循环。肠道菌群可以通过影响营养物质的吸收和代谢性内毒素血症来促进肝脏脂肪变的发生。小肠细菌的过度生长可以增加小肠壁的通透性而导致内毒素血症。若干特异的肠道菌群已被报道可能与NAFLD的发生有关，但目前还没有其因果关系的定论。

目前虽有很多NAFLD相关的遗传修饰位点被发现，但大部分缺乏充分验证。其中， PNPLA3多态性是被证实与肝脏脂肪变和肝内甘油三酯水平密切相关的，TM6SF2也和肝内甘油三酯水平相关。但目前关于APOC3和NAFLD的关系研究结果并不一致。表观遗传修饰主要包括DNA甲基化、组蛋白修饰、microRNA的功能，它们可以被环境因素如饮食、药物、应激所调控。表观遗传修饰参与脂质代谢、IR、内质网应激、线粒体损伤，从而导致肝脏脂肪沉积，进而促进NAFLD的发生发展。DNA甲基化在正常肝脏进展为NAFL和NASH的过程中发挥重要作用(20)。基因启动子区域CpG岛的高甲基化可以沉默基因的表达，全基因组DNA的甲基化可以影响整个基因组的稳定性。在NAFLD动物模型中，过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARs）、固醇调节元件结合转录因子2（SREBF2）、雌激素受体1（ESR1）等基因的启动子区都出现了高甲基化，而改善肝脏脂肪沉积的治疗措施可以降低这些基因启动子的甲基化水平(22, 23)。组蛋白修饰包括乙酰化、甲基化、磷酸化、泛素化，已有大量研究证实H3组蛋白的乙酰化水平改变与NAFLD的发生发展密切相关。除此以外，icroRNA在NAFLD中的研究也逐年增多，它可以调节包括脂肪酸代谢和蛋白质合成等一系列的生物学过程，在肝脏脂肪变、炎症和纤维化的发生发展中发挥重要调控作用。虽然目前已有大量的microRNA被证实与NAFLD有关，但只有miR-122在肝脏特异性表达，它可以调控参与脂质和胆固醇代谢、细胞周期和氧化应激等途径的基因。

诊断对策

肝脏活组织检查依然是诊断NASH 的金标准，也是目前唯一可以区分NAFL和NASH的可靠依据。但是肝活检为侵入性检查，价格昂贵且存在取样误差，因此，只有病因不明或怀疑同时存在其它慢性肝病时才推荐进行肝活检。由NASH临床研究网络病理协会提出的NAFLD活动度评分（NAS）曾被用来诊断NASH，但它最初是用来评估临床研究的治疗效果和疾病进展的，且诊断时会出现灰色地带，因此它并不是诊断NASH 的理想评分系统。近几年提出的脂肪变、活动度和纤维化（SAF）积分以及脂肪肝进展抑制（FLIP）算法获得了业界的认可。该积分为肝脏脂肪变（S：1-3）、活动度（A：0-4）和肝纤维化（F：0-4）的积分之和，其中肝脏活动度包括气球样变（0-2）和小叶炎症（0-2）。根据FLIP算法，当S≥1A≥2Fany时即可诊断为NASH。

在临床上，影像学方法可以用于无创性诊断肝脏脂肪变。腹部超声价格低廉、操作简便，在中重度脂肪肝中诊断价值极高，故被推荐为首选的影像学方法；但腹部超声在脂肪变程度小于20%和体质指数（BMI）大于40kg/m2的个体诊断能力有限。核磁共振氢谱（H-MRS）可以直接探测肝内甘油三酯含量，与肝脏脂肪变程度显著相关，但该仪器价格昂贵，并不推荐临床首选。受控衰减参数（CAP）在肝脏脂肪变诊断中具有较高的价值，它在脂肪变大于11%时受试者工作特征曲线下面积（AUROC）为0.80-0.91。瞬时弹性成像技术在得到CAP的同时也可以检测肝脏纤维化程度，在NAFLD患者中诊断肝纤维化的特异性较高而敏感性较低，故临床上可用于排除肝纤维化的诊断。目前关于CAP和腹部超声的优劣比较结论不一，因此需要更多的数据来证实CAP的诊断价值。

另一方面，血清生物标志物也可以用于NASH 的无创性诊断。细胞角蛋白18（CK-18）在细胞坏死（M65）或细胞凋亡（M30）时产生，在NASH中明显升高。CK-18诊断NASH的敏感性为66%，特异性为82%，荟萃分析得出其AUROC为0.8。其它血清生物标记物如脂联素、瘦素、抵抗素、饥饿素等都被报道可用于NASH的诊断，但它们独自使用时诊断价值有限。循环中的microRNA近年来被广泛研究用于NAFLD/NASH的无创性诊断，它们结构稳定，可避免被血液中的RNA酶降解。血清miR-122、miR-192和miR-34a水平可以区别NAFL和NASH，并且与NAFLD的肝脏组织学特征相关。但是它们在病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病等肝病中也出现升高，所以并不是NAFLD特异性的诊断标记物。综上所述，这些生物标记物可以作为筛查手段减少肝活检的使用，但是它们都不能取代肝活检来诊断NASH。

治疗措施

不健康的生活方式在NAFLD的发生发展中起着非常重要的作用，所以改变生活方式（饮食和运动）可以有效治疗NAFLD。研究发现体重减轻7%可以显著改善肝脏组织学特征。运动可以独立于减重来改善肝脏脂肪变，但必须要有减重才能达到NASH的逆转。来自于亚洲的研究发现有接近40%的人在减重3%到5%时即可改善NAFLD，但推荐的减重目标为10%。使用控制饮食和运动结合的治疗策略比它们单独使用可以更有效的改善脂肪肝。但是目前的研究还不能确定生活方式改变能否改善肝脏纤维化。

虽然生活方式的干预能有效改善NAFLD，但很多人不能严格遵守。同时，对于进展期NASH（伴有桥接纤维化和肝硬化）、有肝纤维化发生风险的NASH（大于50岁，有T2DM、MetS和ALT升高）、和炎症活动度高的NASH，应该进行药物干预(56, 57)。维生素E是一种抗氧化剂，它可以降低NASH患者的转氨酶水平，改善肝脏脂肪变、炎症和气球样变，但对肝纤维化无效。维生素E副作用是可能会增加全因死亡率、出血性脑卒中和前列腺癌的风险(60-62)。二甲双胍作为胰岛素增敏可以改善NASH患者的IR和降低转氨酶，但在肝组织学方面没有显著疗效。因此二甲双胍不被推荐作为NASH的治疗药物。噻唑烷二酮类药物可以改善胰岛素抵抗、促进肝脏脂肪酸氧化，同时具有抗炎作用。多项临床试验发现其可以改善转氨酶、脂肪变、气球样变和炎症，对纤维化无效或效果轻微。然而，罗格列酮可能导致心肌梗死，吡格列酮可能导致充血性心力衰竭，所以在心功能受损的患者中应该谨慎使用噻唑烷二酮类药物。Omega-3脂肪酸也可以降低NAFLD/NASH患者的转氨酶和血清脂质水平，但没有发现肝脏组织学改善。奥贝胆酸是法尼酯X受体激动剂，它不仅调控胆汁酸循环还参与糖脂代谢。研究表明，奥贝胆酸可以改善NAFLD患者的肝脏活动度评分，同时可以改善肝纤维化。瘙痒是它最常见的并发症，同时还可以导致脂代谢异常，所以奥贝胆酸是否可用于NASH患者还需3期临床试验验证。胰高血糖素样肽（GLP-1）受体激动剂可以抑制食欲、减缓胃的排空，近期已被证实可以治疗NASH和预防肝纤维化产生。目前，虽然有一些药物已经进入了第3期临床试验，但美国食品药品管理局和欧洲药品管理局都没有推荐可用于NASH的治疗药物。上述药物的临床试验主要集中在西方国家，存在一定的种族局限，所以我们国内在使用这些药物时，其有效性和安全性应进一步确认。