慢性乙型肝炎特殊患者的治疗有哪些需要特殊注意的地方？

某日，跟上级医师出门诊，一位慢性乙型肝炎（CHB）患者来复诊时，拿着他小孩的检验报告，问要不要抗病毒治疗。我看过报告，该小孩为“大三阳”、HBV DNA≥105拷贝/ml，ALT 约为上限的两倍，就告诉他需要抗病毒治疗。上级医师看过报告，确认了一下小孩的年龄（10岁）及一般情况后，告诉这位患者说，暂时先不要抗病毒治疗，予保肝治疗并动态观察肝功能变化情况，再进一步拟定治疗方案。后来，诊室得闲时，上级严厉地对我说，年轻人难道平时都不看书吗？你不知道儿童患者的抗病毒适应症吗？不清楚就不要对病人瞎讲。当时就脸通红，觉得自己没掌握这些特殊人群的抗病毒治疗，还是基础知识不够扎实，回去后仔细查阅了相关指南和文献，给自己补了这一课。作为刚上临床的住院医师，你是否已经掌握了特殊HBV患者的抗病毒治疗呢？

HBV相关肝硬化失代偿期患者

HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh B级或C级以及出现肝性脑病、腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的肝硬化患者。一般建议此类患者只要HBV DNA可检出就应行抗病毒治疗，部分专家则建议只要HBsAg阳性即可酌情考虑抗病毒治疗。优先选择ETV或TDF单药治疗，也可选择联合拉米夫定（LAM）+阿德福韦酯(ADV)的方案，但须密切监测患者肾功能等情况，不建议首选LAM、替比夫定（LdT）与ADV等单药治疗，也不建议使用IFN治疗。

HBV相关肝癌患者

HBV相关肝癌（HCC）患者只要HBV DNA可检出，均应接受抗病毒治疗。抗病毒治疗可抑制HBV、改善肝功能，减少或延缓HCC复发，延长生存时间。该类患者应在恰当HCC治疗措施的基础上积极进行抗病毒治疗，建议优先选择ETV或TDF，也可酌情选择LAM、LdT、ADV以及IFN-α治疗。

HBV相关肝衰竭患者

在我国，HBV感染是引起肝衰竭的主要病因之一。临床研究发现NAs可安全地应用于HBV相关肝衰竭的治疗，并可改善患者的预后。符合治疗指征该类患者应及时抗病毒治疗，建议首选ETV或TDF，也可酌情选用LAM、LdT与ADV等治疗。

HBV相关肝移植患者

HBV相关终末期肝病等待肝移植患者应尽快抗病毒治疗，以尽可能降低HBV DNA载量，防止移植肝再感染。如HBV DNA可检测出，最好于移植前1~3个月开始服用LAM，100mg/日。术中无肝期使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）。术后长期使用NAs联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）预防HBV再感染。

HBV/HCV合并感染患者

临床上约10%～20% CHB患者可合并HCV感染。HBV/HCV合并感染可增加患者重症肝病、肝硬化及HCC的发生率。此类患者的治疗，应综合考虑患者的HBVDNA载量、HCV RNA载量以及ALT情况。若患者HBVDNA≥104拷贝/ml，而HCVRNA检测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCVRNA者，应先用标准剂量PegIFN-α和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用LAM或ETV或ADV治疗。

 HBV/HIV合并感染患者

对于符合CHB诊断的患者应予治疗。对一过性或轻微ALT 升高( 1~2 × ULN)的患者，建议进行肝活检或无创肝纤维化评估。对于没有进行抗逆转录病毒治疗和近期不需要进行抗逆转录病毒治疗的患者，建议使用PegIFN-α或ADV 抗HBV治疗。对于将要同时进行抗HBV和抗HIV治疗的患者，应当选用LAM+TDF或恩曲他滨（FTC）+TDF。

应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者

对于因其他疾病接受化疗或免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg，若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用LAM或NAs抗病毒治疗。在该类患者化疗或免疫抑制剂治疗结束后，应根据患者情况决定停药时间。

儿童患者

儿童HBV 感染者常处于免疫耐受期，通常不考虑抗病毒治疗。对于ALT升高的儿童患者应充分甄别ALT升高的原因，严格把握抗病毒治疗指征。对进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗。对于12岁以上（体重≥35kg）的CHB患儿，其普通IFN-α治疗的适应症、疗效及安全性与成人相似，剂量为3~6MU/m2，最大剂量≤10 MU/m2。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用LAM或ADV治疗。

老年患者

老年CHB患者是指年龄≥ 60岁的患者。研究发现老年CHB患者与非老年CHB患者的抗病毒治疗的有效应答和安全耐受性相当。因此，年龄不应作为CHB抗病毒治疗的禁忌证，其治疗可参考一般CHB患者治疗方案。对于老年CHB患者抗病毒治疗应综合评估治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，优先选择ETV或TDF治疗。

妊娠相关情况处理

育龄期女性CHB患者，如有治疗适应症，未妊娠者可使用IFN-α或NAs治疗，并且在治疗期间需采取可靠避孕措施。在抗HBV治疗过程中发生意外妊娠的患者，若使用的是LAM或其他妊娠B级药物（LdT或TDF），在充分告知风险，权衡利弊、签署知情同意书的情况下，治疗可继续。若在妊娠过程中出现乙型肝炎发作，视病情程度决定是否抗病毒治疗。ALT轻度升高的妊娠患者可密切观察或给予护肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗。肝脏病变较重的妊娠期患者，在与患者充分沟通并签署知情同意后，可考虑抗病毒治疗，应选择 LAM、LdT、TDF等妊娠安全性较高的药物。

合并肾脏疾病患者

NAs 抗病毒治疗是HBV相关肾小球肾炎治疗的关键，用药时需根据患者的肾功能受损程度进行给药间隔或剂量调整。对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB 患者，应尽可能避免应用ADV 或TDF。有研究发现LdT 可能具有改善估算肾小球滤过率的作用，但机制不明。对于存在肾损害风险的CHB 患者，推荐使用LdT 或ETV 治疗。