加速康复外科优化重型肝炎肝移植围手术期管理临床实践的专家共识

为了更好地将加速康复外科（ERAS）的理念用于优化重型肝炎的肝移植围手术期管理，达到减少并发症、促进患者快速康复的目的，中国医师协会器官移植分会移植免疫学组、中华医学会外科学分会手术学组、广东省医师协会器官移植医师分会组织专家制订了《加速康复外科优化重型肝炎肝移植围手术期管理临床实践的专家共识》。该共识从ERAS优化重型肝炎肝移植术前、术中、术后治疗策略3个方面，总结各移植中心的临床经验，提出相应的专家共识，希望为临床优化重型肝炎肝移植围手术期管理提供参考方案。

1、ERAS优化重型肝炎肝移植术前治疗策略

推荐1：重型肝炎患者肝移植术前全身重要器官功能的评估至关重要，心肺储备功能的监测应作为基本要求。

推荐2：术前准确评估肾脏功能状态，针对肾功能不全的原因进行治疗，并行持续肾脏替代治疗。

推荐3：重型肝炎患者需补充维生素K及血制品（血小板和冷沉淀），控制胶体液的输注。

推荐4：对于合并肝性脑病的患者，需查找诱因和病因，降低血氨，Ⅲ度以上者需要术前积极降低颅内压。

推荐5：对需行肝移植的患者，尤其对于重度营养不良者，建议术前给予肠内营养，有利于患者的康复。

推荐6：重型肝炎患者肝移植术前需有效控制感染。

推荐7：人工肝是肝移植前的过渡治疗，人工肝的介入时机宜在重型肝炎的早中期进行。

2、ERAS优化重型肝炎肝移植术中治疗策略

推荐8：麻醉后安置尿管和胃管，减轻患者应激性创伤，有利于术后恢复。

推荐9：呼吸管理采用肺保护性机械通气策略。

推荐10：无肝期注意内环境稳定，尤其要关注血钾变化。

推荐11：凝血紊乱的纠正应尽量在30～60 min内至少补充到接近或达到正常凝血物质30%以上。

推荐12：多模式体温保护，开放前调控体温＞36.5 ℃。

推荐13：无肝期适当补液+血管活性药物维持血液动力学的稳定，避免液体过负荷。

推荐14：重型肝炎患者部分术前已合并肺部感染甚至肝肺综合征导致肺通气效率低下，围手术期应在保证有效循环灌注下避免容量过多，维持较低中心静脉压。

推荐15：术中可以使用增加肾灌注的药物如特利加压素来改善肾功能。

推荐16：对于术前已经出现少尿或无尿患者，酌情采用术中CBP治疗。

推荐17：术中全面进行心肺功能和凝血功能监测，及时精准调整液体和外源性凝血物质的使用。

3、ERAS优化重型肝炎肝移植术后治疗策略

推荐18：医护人员应帮助患者克服身体及心理的各种不良反应，使患者的机体在移植术后达到最佳状态。

推荐19：应保证移植患者有充足的睡眠，对内环境紊乱者可行CBP治疗。

推荐20：医务人员应严格执行手卫生规范及无菌操作规范，对确定或高度怀疑多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准治疗的基础上，实施接触隔离措施，预防传播。

推荐21：术后实施精准输液和目标导向液体治疗，对循环不足患者，补液同时可应用小剂量去甲肾上腺素维持灌注。

推荐22：维持内环境稳定，必要时行CBP改善内环境。

推荐23：使用药物干预和非药物干预保护肾功能，对急性肺水肿、高钾血症、高容量性心力衰竭、无尿或少尿状态、明显尿毒症症状、严重感染或脓毒症、严重内环境紊乱、高渗透压血症等可施行CBP治疗。

推荐24：预防VAP的发生，尽早拔除气管导管。

推荐25：经验性选用抗生素及抗真菌药物预防及治疗，尽早留取标本，进行病原检查，尽早针对性用药。

推荐26：推荐目标导向性补液治疗和小潮气量通气保护肺功能。

推荐27：术后24～48 h内予肠内营养，对危重患者可停留空肠营养管行早期肠内营养，促进胃肠功能恢复。

推荐28：每日进行评估，尽早拔出所有血管内导管。

推荐29：对所有置管每日需进行评估，若患者情况允许应尽早拔除尿管及各种引流管，促进早期活动。

推荐30：每日对患者的意识、肌力、配合能力进行全面评估并制定个体化活动目标和计划，完成每日制定的活动目标。

推荐31：可于术中留置空肠营养管，可于肝移植手术后24～48 h开始肠内营养 ，尽快使食糜与肠道绒毛接触，如果肠内营养不能实施，肠外营养尽快开始。

推荐32：根据受者的年龄、性别、肝功能等情况制定个体化免疫抑制方案。