终末期肝病合并感染诊治的热点与难点

在终末期肝病(ESLD)发生发展中，感染因素既是因也是果，即感染可以诱发或加重ESLD肝功能失代偿的发生，也是ESLD发展过程中最容易出现的并发症之一，30%～57%的慢加急性肝衰竭(ACLF)由细菌感染诱发，而发生感染并发症的ACLF患者的病死率是无感染患者的4倍。这些临床问题逐渐引起国内感染和肝病学界学者的重视。

ESLD合并感染诊治的热点和难点

1.ESLD合并感染的诊断指标和流程

目前对于ESLD合并感染的诊断流程需结合生命体征和临床表现、体格检查、感染源的评估以及感染严重性的评估(图1)。

图1 终末期肝病合并感染的诊断流程

2.ESLD合并感染的抗生素使用策略

目前欧洲肝脏研究学会慢性肝衰竭(EASL-CLIF)学组针对肝硬化合并感染的细菌谱的情况，针对经验性抗感染治疗形成了推荐意见，可供ESLD合并感染使用抗生素时参考：

(1) 自发性腹膜炎的细菌谱为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌、肺炎球菌等，头孢噻肟、头孢曲松和阿莫西林/克拉维酸作为一线推荐治疗方案，美罗培南则作为超广谱-β内酰胺酶(ESBLs)菌株的治疗选择；

(2)泌尿系感染的细菌谱包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、粪肠球菌等，其一线药物推荐头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸，如泌尿系感染未导致脓毒症的情况下，可推荐环丙沙星和磺胺异恶唑口服治疗，如为ESBLs耐药菌流行地区，呋喃妥因和碳青霉烯类抗生素可供选择；

(3) 肺部感染的细菌谱包括肺炎球菌、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等，推荐的一线抗菌药物：若为社区获得性感染，推荐头孢曲松、左氧氟沙星和阿莫西林/克拉维酸，非社区获得性感染则推荐美罗培南或头孢他啶联合环丙沙星，如为MRSA则推荐万古霉素或利奈唑胺；

(4)皮肤软组织感染的细菌谱包括金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等，社区获得性感染的一线推荐用药有阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松联合氯唑西林，非社区获得性感染推荐美罗培南或头孢他啶联合糖肽类抗菌药物。但值得注意的是，我国区域性的细菌耐药谱不同，因此需要基于国情和各地区的经验性抗生素使用推荐共识和建议。

3.ESLD合并感染抗HBV治疗的疗效和安全性

我国是HBV感染的高发地区，决定了其在ESLD发生中的地位，抗HBV治疗是ESLD合并感染治疗的重要环节。目前核苷(酸)类似物的广泛应用为ESLD的治疗带来了积极疗效，但不可忽视药物的不良反应。恩替卡韦和替诺福韦被国内外多个指南推荐为抗HBV治疗的一线用药。多项大样本研究表明恩替卡韦可以显著改善HBV-ACLF患者的肝功能、降低其MELD评分和近期病死率，并建立了HBV-ACLF患者的疗效预测模型--同济预测进展模型(TPPM)。TPPM模型显示出较MELD模型更好的特异性和敏感性。有研究提示替诺福韦会降低ACLF患者的病死率，但研究样本量较小。因此当肾小球滤过率(eGFR)下降时，尚须明确抗HBV药物的安全性及与之联合使用的抗感染药物的选择及剂量调整。