[FLD视点]陆伦根教授酒精性肝病的无创诊断和评估

“第七届全国脂肪性肝病学术会议暨2017 CSH-AASLD脂肪性肝病联合学术会议”召开期间，上海交通大学附属第一人民医院消化科陆伦根教授在会上发表了题为“酒精性肝病的无创诊断和评估”的专题报告。

酒精性肝病（Alcoholic liver disease, ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。其诊断有赖于完整的病史采集、临床表现、实验室检测和影像学检查结果，并需排除其他原因所引起的肝损伤。

肝活检是确定酒精性肝病和分期分级的可靠方法，是判断其严重程度和预后的重要依据。但肝活检的有创性及发生并发症的风险限制了其在临床的广泛应用。因此，建立新的或者进一步评价现有的无创诊断方法，及时发现和诊断ALD并对其分期分级，对于患者的治疗和预后有重要意义。

现有的ALD无创诊断和评估方法主要包括如下七个方面：

1、饮酒史

饮酒史是诊断酒精性肝病的必备依据，应详细了解患者饮酒的种类、每日摄入量、持续饮酒时间和饮酒方式等。

我国现有的ALD诊断标准为：有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇＞80 g/d。但应注意性别、遗传易感因素的影响。乙醇量（g）换算公式＝饮酒量（mL）×乙醇含量（%）×0.8。

由于长期饮酒导致患者人格分裂，无法准确描述饮酒时间和饮酒量，应采用可靠的工具对其饮酒模式进行评估，如酒精使用障碍鉴别试验（AUDIT）和CAGE问卷调查，以此详细了解患者过去12个月内的身体和精神问题，初步确认其是否存在过量饮酒和酒精依赖。

2、临床症状

代偿期多数患者往往无症状，少部分可有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻等非特异性临床表现；失代偿期可有神经精神症状和腹水、蜘蛛痣、肝掌以及食管静脉曲张破裂出血等表现。

3、实验室检查

ALD患者可有血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高。由于ALD患者肝细胞线粒体受损释放AST到细胞质，酒精性肝炎时AST升高比ALT升高明显，近70%患者AST/ALT＞2，尤其是进展至酒精性肝硬化患者。

γ-谷氨酰转肽酶（GGT）显著升高在ALD具有特征性，戒酒后（一般4周）迅速下降至正常或接近正常，再酗酒又上升。

此外，近半数患者有平均红细胞容积（MCV）增大，低蛋白血症、凝血酶原时间（PT）延长和高胆红素血症等。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本正常，有助于诊断。

4、影像学检查

影像学检查包括B超、CT、MRI等，主要用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在肝硬化，但不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎。

其中，B超是最常用和最经济的检查方法，其特异性达84%～95%，敏感性为60%～94%，当肝细胞脂肪变超过33%，敏感性达100%；但当脂肪变程度小于30%时超声难以检出，因此依赖超声检查脂肪肝可能会漏诊25%～33%，并且对于肥胖患者，其敏感性还将降低40%左右。

CT用于诊断脂肪肝特异性优于B超，但敏感性较差。CT平扫可观察肝脏密度的改变，肝/脾比值可对脂肪肝严重程度进行分级。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。

MRI亦可较好地评估肝脏脂肪变程度，但其诊断效能并不优于CT平扫。质子磁共振频谱分析（1H-MRS）可对肝脏脂肪含量进行定量测定，其可测量低于1%的脂肪，与肝活检具有很好的相关性。

5、瞬时弹性成像技术

瞬时弹性成像技术是一种应用超声波技术测定组织弹性的方法，能对肝脏脂肪变和纤维化进行量化评估，现有FibroScan和FibroTouch两种机型。二者通过检查肝脏硬度值（LSM）对≥F2期的肝纤维化的诊断效能达90%以上。采用受控衰减参数（CAP）能区分除S2与S3之外的任何脂肪肝分级，对脂肪肝的诊断具有良好的应用价值。

6、血清诊断模型

血清诊断模型是将多种常规实验室和临床指标结合，用于肝纤维化的预测评分的诊断模型，包括APRI、Forns、FibroTest、FIB-4、Fibrometer A、Hepascore等。这些模型对判断有无明显肝纤维化（F0～1/F2～4）具有较可靠的参考价值，其中FibroTest、Fibrometer A、Hepascore对区分明显肝纤维化的准确率超过80%。

7、严重程度评估

有多种方法用于评价ALD的严重程度及近期存活率，包括Child-Turcotte Pugh（CTP）评分、Model for  End-stage Liver Disease（MELD）评分、Maddrey Discriminant Function（MDF）评分以及Lille评分。

其中，CTP评分简单实用，通常用于肝硬化严重程度分级，已被广泛应用于肝硬化患者预后风险的评估，但也有一定的局限性，如腹水和肝性脑病的主观性影响评分结果，还不能反映肾功能。

MELD评分不含主观指标，并能预测肝肾综合征的发生，主要用于预测终末期肝病患者在等待肝移植过程中的3个月死亡率，评分在6～40分范围对应于90%～7%的3个月生存率。

MDF评分是从判断激素治疗AH的临床试验中得来。MDF≥32提示SAH，是用激素的指征；MDF≥55的患者往往合并全身炎症反应综合征、多器官功能不全或衰竭，此时应慎用或禁用激素。 

Lille评分主要用于判断激素治疗是否有效。与使用之前相比，用激素7天Lille评分≥0.45说明激素无效，立即停用；如果Lille评分＜0.45，激素可以继续使用。

小结

总之，ALD的诊断有赖于完整的病史采集、特定的实验室和影像学检查。肝活检是ALD分级分期的可靠标准。现有的无创性诊断方法能较好地区分中重度脂肪肝和明显肝纤维化，以及评估终末期肝病的严重程度，但对轻度脂肪变和肝纤维化的诊断极其有限。因此，能准确评估ALD早期改变的无创性诊断方法还有待进一步研究和验证。