肝硬化上消化道出血处理的研究进展

食管胃静脉曲张（GOV）是肝硬化的常见并发症，约见于50%肝硬化患者。食管胃静脉曲张出血（EVB）的年发生率为5%～15%，即便应用了当前推荐的治疗，患者6周内病死率仍高达15%～20%。在急性EVB最初5天内，死亡原因主要是失血性休克，在接下来的6 周，死亡原因则主要是多器官功能障碍。

一、药物治疗

急性EVB 的早期治疗主要为纠正低血容量性休克、防止胃肠道出血等相关并发症、控制局部出血。对于出血量小者可在普通病房观察，而对于出血量大者，在有条件的情况下可入住重症监护室。在补充血容量时，应避免仅用盐溶液，以避免引起腹水加重或血管外液体蓄积。在输血时，应使用限制性输血策略，将血红蛋白维持在60～70 g/L以上即可。过度输注红细胞可导致肝静脉压力梯度（HVPG）增高，并使Child-Pugh A/B 级患者再出血率升高。此外，应将患者收缩压维持在100 mmHg左右，收缩压过低将导致急性肾损伤等并发症，而过高则会增加门静脉压力，导致再出血风险增加。有效血容量补足的指征：（1）收缩压90～20 mmHg；（2）脉搏＜100 次/分；（3）尿量＞17 ml/h；（4）临床表现为神志清楚/好转，无脱水貌。

在急性出血期间，不应使用非选择性β受体阻滞剂，而应尽早使用其他降低门静脉压力的药物，包括血管加压素及其类似物或生长抑素及其类似物。特利加压素是血管加压素类似物，通过直接作用于肠系膜血管V1受体发挥作用，相比于血管加压素，其半衰期更长，无需持续给药，5天内控制出血率为67%，在多个指南中均推荐作为一线用药。由于垂体后叶素作用有限、副作用多，其应用有减少趋势。生长抑素及其类似物也可作为首选，其控制出血的作用与特利加压素类似。若单用一类药物控制出血失败，可将特利加压素与生长抑素或它们的类似物联合应用。

通常，由于EVB患者基础状况较差，且存在胃食管黏膜水肿、屏障功能下降，约20%左右的患者在48小时内发生感染，未控制的感染与早期再出血率和病死率升高均相关。一项系统综述显示，预防性使用抗生素可减少21%总体病死率和47%再出血率，并减少平均住院时间1.91天。因此，多个指南均建议短期内预防性使用抗生素治疗，如头孢类或喹诺酮类药物，疗程通常为5～7 天。

目前，尚无证据表明质子泵抑制剂可降低急性EVB患者的病死率或再出血发生率，但对于行内镜下套扎（endoscopic variceal ligation，EVL）治疗的患者，质子泵抑制剂可能通过加速溃疡面愈合而减少再出血的发生。对于局部应用凝血酶、去甲肾上腺素8 mg/冰盐水100 ml、云南白药及静脉应用血凝酶、凝血酶原复合物、维生素K1等药物亦缺乏足够的证据表明值得应用，因此应避免滥用。

二、内镜治疗

内镜治疗是止血的有效措施，有条件者应尽快进行内镜下套扎（EVL）或硬化剂注射治疗（endoscopic injectionsclerotherapy，EIS），而自膨式食管支架置入术则尚需更多经验。通常，在行EVL时使用六环套扎器，在首次套扎后间隔2～4 周可行第2次套扎或EIS 治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。在行EIS 治疗时，使用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠，在首次EIS 后间隔1～2 周进行下一次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。在内镜治疗的基础上，同时使用血管活性药物治疗可进一步提高止血率、降低再出血率。对于大量呕血的患者，有条件时应考虑气管插管以保护气道、防止误吸，并及时入住ICU。

三、三腔二囊管压迫止血

三腔二囊管压迫能使80%～90%患者出血得到控制，但其痛苦较大，且再出血率高达50%以上，因此通常作为药物治疗无效、且无条件行内镜治疗的挽救治疗，或作为药物治疗失败、拟进一步行内镜治疗或TIPS治疗前的过渡治疗。

四、TIPS/外科手术

TIPS的止血率可高达90%～95%，但由于肝性脑病的发生，其病死率较高，因此仅作为二线治疗。一项前瞻性随机对照试验显示，在血管活性药物联合内镜治疗的基础上，早期（72小时内）联合TIPS治疗可进一步降低再出血率和病死率，且并未显著增加严重不良事件。因此，对于Child B级或评分＜12分的Child C级患者，在启动内镜或药物治疗72小时内（最好24小时内）可考虑行早期TIPS 治疗。如上述治疗均无效，对于Child-Pugh A/B级患者可根据医师经验及医院综合水平考虑外科手术，对于Child-Pugh C级患者应优先进入肝移植等待名单。

随着对疾病理解的加深和新治疗方法的开发应用，急性EVB患者的预后较过去改善，但其再出血率和病死率仍然居高不下。急性EVB患者往往情况紧急、病情复杂，如何根据患者特征尽可能个体化地选择治疗方法仍然值得探讨。一系列的预防措施可显著减少EVB 的发生，因此一级预防、二级预防和原发病的治疗也十分重要。