门静脉高压的临床处理——TIPS治疗

在上海国际肝病高峰论坛、第四届全国药物性肝损伤学术会议暨肝衰竭及其并发症诊治新进展研讨会上，杨长青教授、李志伟教授和罗剑钧教授围绕“门静脉高压的临床处理”展开了讨论。会后，复旦大学附属中山医院罗剑钧教授撰文介绍了TIPS在门静脉高压中的应用。

经颈静脉肝内门腔分流（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是利用介入技术，在肝内门静脉及体静脉之间建立低阻力通道、分流部分门脉血流，达到降低门静脉压力的目的。20世纪60年代，美国Dotter研究所的Rösch J和他的团队首先进行了TIPS的实验研究，经过近五十年的发展，TIPS已成为治疗门静脉高压重要的手段之一。

TIPS的经典适应证包括：①挽救内科治疗失败的急性食管静脉曲张（esophageal varices，EV）破裂出血--Rescue TIPS；②早期预防高危患者EV再出血--Early TIPS；③作为二线方案预防EV再出血；④治疗胃静脉（gastric varices，GV）出血；⑤治疗肝硬化顽固性腹水；⑥布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）。

Rescue TIPS

文献报道采用TIPS挽救内科治疗失败的急性EV出血的止血成功率为93%，再出血率为12%。美国肝病研究学会（AASLD）、中华医学会放射学分会介入学组专家共识推荐：肝功能Child-Pugh A级患者，经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施（B，1）。

Early TIPS

2010年，西班牙学者García-Pagán JC等在《新英格兰医学杂志》发表了关于Early TIPS 的多中心、随机对照研究的结果：2004年5月至2007年3月，9个欧洲医疗中心将63例具治疗失败“高危因素”的患者，按1:1比例，随机分入Early TIPS组（研究组，n=32）或内镜下套扎+药物治疗组（对照组，n=31），在2年的随访期内，与对照组比较，研究组患者的再出血率低、生存期得到明显延长。

一项纳入9个随机对照研究、共608例患者的荟萃分析提示：与内镜+药物治疗比较，Early TIPS明显降低了治疗后1年患者的死亡率及再出血率、未明显增加治疗后肝性脑病（HE）的发生率。欧洲的BavenoⅥ共识、AASLD实践指导及中国专家共识均推荐：对于食管静脉曲张及Ⅰ、Ⅱ型食管胃静脉曲张 （GOV1和GOV2） 急性出血的患者， 在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的高危因素（Child-Pugh评分C级<14分或Child-Pugh评分B级有活动性出血），应在72 h内（最好在24 h内）行覆膜支架TIPS治疗（A，1）。

预防食管静脉曲张再出血

指南推荐：预防EV再出血时，TIPS或外科手术都可以作为内镜联合药物治疗失败后的二线治疗，而对于肝功能较差的患者，则优先选择覆膜支架TIPS（A，1）。然而，是否内镜联合药物治疗适合于所有需预防EV再出血者呢？

一项多中心研究对116例肝硬化曲张静脉破裂出血的患者在出血后24 h内进行肝静脉压力梯度（HVPG）测量，按测量结果分为普通（HVPG<20 mmHg，n=64）及高危（HVPG≥20 mmHg，n=52）组，将高危组者随机分入TIPS治疗（n=26）或内镜+药物治疗组（n=26）。结果显示：高危组接受TIPS治疗者术后12个月的生存率明显高于未接受TIPS治疗者。

单中心的回顾性研究发现：预防肝硬化合并肝内动门静脉瘘的患者再出血，实施内镜+经动脉栓塞（TAE）联合治疗的疗效要明显优于单独运用内镜或TAE治疗。

还有研究表明：既往已接受非选择性β受体阻滞剂治疗者发生首次出血后的预后明显差于未接受一级预防者。

两个比较TIPS与内镜+药物治疗预防肝硬化合并门静脉血栓者再出血的单中心随机对照研究的结果提示：接受TIPS治疗者的再出血率明显低于内镜+药物治疗、两种治疗后HE的发生率及生存率差异无统计学意义、TIPS治疗明显提升了门静脉的开通率。

由此可见，通过多学科诊疗，对需预防肝硬化曲张静脉再出血者进行危险分层、制订更合理的个体化治疗方案，或能达到进一步提升患者获益的目的。

治疗胃静脉破裂出血

AASLD实践指导及中国专家共识均推荐：①对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血的患者，TIPS可考虑作为挽救措施，同时还要栓塞曲张静脉（B，1）；②胃底静脉曲张破裂出血[GOV2和孤立性胃静脉曲张1型（IGV1）]有较高的早期再出血率，可优先考虑覆膜支架TIPS控制急性出血（B，1）；③对出血得到控制的GOV2和IGV1患者，首选TIPS预防曲张静脉再出血（B，1）。

治疗肝硬化顽固性腹水

指南与共识推荐：①针对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液患者：建议优先考虑覆膜支架TIPS治疗；②对有心脏舒张功能障碍（二尖瓣口舒张早期峰值/舒张晚期血流峰值≤1）、年龄>60岁、胆红素>3 g/L、血小板计数<75×109/L或血钠浓度<130 mmol/L的顽固性腹腔积液患者，应仔细权衡TIPS的风险和获益。

治疗布加综合征

AASLD关于TIPS的指南及中国专家共识均推荐：①所有BCS患者应接受抗凝治疗(B，2）；②对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受TIPS治疗（A，1）；③混合型BCS患者考虑行TIPS治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入开通下腔静脉（A，2）；④BCS-TIPS评分可用于评估接受TIPS治疗的BCS患者的预后，评分≥7分者接受TIPS治疗后预后较差，应考虑行肝移植治疗（B，2）。

TIPS适应证的拓展：①治疗吡咯生物碱（PA）相关肝窦阻塞综合征（sinusoidal obstruction syndrome，SOS）；②治疗肝细胞癌（HCC）合并门静脉栓子。

中国绝大多数的SOS患者与服用“土三七”有关，有别于西方国家继发于使用免疫抑制剂或接受大剂量化疗后导致SOS的情况。利用TIPS改善门静脉系统血流瘀滞状态、缓解肝淤血，是否能提升“土三七”相关SOS患者的预后呢？中国专家共识推荐：对于吡咯生物碱相关的SOS患者，经内科治疗效果不佳者，在充分评估获益及风险后，可考虑行TIPS控制顽固性腹水和门静脉高压（B1）。

文献报道约40%的HCC患者可合并门静脉栓子，门静脉栓子的形成加剧了继发于肝硬化基础上的门静脉高压，患者的预后差。多位学者报道了采用TIPS治疗HCC合并门静脉栓子的经验，但目前尚无严格的对照研究证实其有效性。

综上所述，“挽救内科治疗失败的食管曲张静脉急性破裂出血”、“Early  TIPS”、“作为二线方案预防食管曲张静脉再出血”、“治疗胃静脉出血”、“治疗肝硬化顽固性腹水”、“治疗抗凝+血管成型术失败的布加综合征”是目前我国TIPS的主要适应证。TIPS能否成为一线方案用于预防高危患者（肝静脉压力梯度>20 mmHg、既往已接受一级预防失败者、合并非肿瘤性门静脉血栓）食管曲张静脉再出血、治疗吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征？有待于进一步的研究来验证。

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