美国肝病学会（AASLD）和美国感染病学会（IDSA）于2013年启动了HCV指南项目，通过HCV指南网站（www.HCVGuidelines.org）发布最新的、经同行评议的、无偏移的、基于证据的推荐意见，以帮助临床医生就HCV感染的检测、管理和治疗做出决策。HCV指南的重要更新于2019年11月在网上发布，该更新总结并强调了自2018年10月上一版指南发布以来关键的新建议或修正建议。作者对此次更新的推荐意见和重要内容进行了翻译，供业内同行参考。

 

安全、耐受性良好、高效（治愈率＞95%）的直接抗病毒药物（DAA）的出现，开创了一个使消除丙型肝炎成为可能的新时代。2016年，世界卫生组织（WHO）提出了2030年消除丙型肝炎作为公共卫生威胁的全球卫生部门战略，并制定了促进这一目标的行动计划。该计划的关键要素包括提高未诊断病例的检测，增加新诊断患者联系和获得护理的机会，以及扩大治疗的机会。

 

HCV指南最新更新中包含的和本文强调的许多推荐意见匹配，并支持了WHO从控制转变为最终消除丙型肝炎的战略。

 

HCV指南通过对现有数据（包括在学术会议上提出的和在经同行评议期刊上刊登的信息）基于证据的回顾而制定和更新。基于科学依据和专家意见，本指南推荐意见的证据级别（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）和推荐强度（A，B，C）按照推荐意见分级评估和制定及评价（GRADE）系统进行分级。

 

1 普遍性及基于风险的丙型肝炎筛查和随访

 

1.1 成人丙型肝炎的一次性、普遍性筛查

 

推荐意见1：推荐所有18岁或以上个体进行一次性、常规的、选择性的HCV筛查。（Ⅰ，B）

 

1.2 基于风险的HCV检测

 

推荐意见2：推荐所有存在增加HCV感染风险的行为、暴露、疾病或情况（表1）的18岁以下个体进行一次性HCV检测。（Ⅰ，B）

 

 

推荐意见3：推荐所有存在增加HCV感染风险的行为、暴露、疾病或情况（表1）的个体定期重复HCV检测。（Ⅱa，C）

 

推荐意见4：推荐所有静脉药瘾者和感染HIV的男男同性性行为者每年进行HCV检测。（Ⅱa，C）

 

1.3 HCV的初始检测（图1）和随访

 

 

推荐意见5：推荐采用抗-HCV检测和HCV RNA PCR检测进行HCV初始筛查。（Ⅰ，A）

 

推荐意见6：对过去6个月内发生过HCV暴露、抗-HCV检测阴性者，推荐在HCV暴露6个月或更长时间后进行HCV RNA检测或定期复查抗-HCV检测。免疫缺陷者也可考虑进行HCV RNA检测。（Ⅰ，C）

推荐意见7：对既往病毒自发清除或治疗后清除、存在再感染风险者，推荐进行HCV RNA检测，因为抗-HCV检测通常呈阳性。（Ⅰ，C）

 

推荐意见8：抗-HCV检测阳性、HCV RNA PCR检测阴性者，应被告知其没有现症（活动性）HCV感染的证据，但不能避免再感染。（Ⅰ，A）

 

推荐意见9：推荐开始抗病毒治疗前进行HCV RNA定量检测，以记录基线病毒血症水平（基线病毒载量）。（Ⅰ，A）

 

推荐意见10：对治疗建议可能因HCV基因型而改变者，可考虑进行HCV基因型检测。（Ⅰ，A）

 

1.4 活动性HCV感染者的咨询和临床护理

 

推荐意见11：现症HCV感染者应接受旨在减缓肝脏疾病进展和预防HCV传播的教育和干预措施。（Ⅱa，B）

 

推荐意见12：应建议所有HCV感染者戒酒，并在合适时采取干预措施帮助其停止饮酒。（Ⅱa，B）

 

推荐意见13：应向所有HCV感染者提供关于如何预防HCV向他人传播的教育（表2）。（Ⅰ，C）

 

 

推荐意见14：推荐所有HCV感染者采用无创标志物（表3）（或肝活检，如果需要）评估进展期肝纤维化，以帮助制订恰当的HCV治疗策略，并确定是否需开始针对肝硬化的管理措施（如肝细胞癌的筛查）。（Ⅰ，A）

 

 

推荐意见15：推荐所有活动性HCV感染者对其他可能加速肝纤维化的疾病进行评估，包括HBV和HIV感染。（Ⅱb，B）

 

推荐意见16：推荐所有HCV感染者中的易感人群接种甲型肝炎和乙型肝炎疫苗。（Ⅱa，C）

 

推荐意见17：推荐所有肝硬化患者接种肺炎球菌疫苗。（Ⅱa，C）

 

2 成人慢性丙型肝炎的普遍性治疗和简化治疗方案

 

2.1 成人HCV感染者的普遍性治疗

 

推荐意见18：推荐所有急性或慢性HCV感染的成人进行抗病毒治疗，除了预期寿命过短而无法进行HCV治疗、肝移植或其他直接治疗的患者。（Ⅰ，A）

 

2.2 无肝硬化或代偿期肝硬化初治成人患者的简化HCV治疗方案

 

2.2.1 无肝硬化初治成人患者的简化HCV治疗方案（图2）

见PDF原文

 

2.2.2 代偿期肝硬化初治成人患者的简化HCV治疗方案（图3）

见PDF原文

 

3 儿童和青少年HCV感染

 

3.1 围产期暴露儿童和HCV感染儿童兄弟姐妹的检测

 

推荐意见19：推荐所有急性或慢性丙型肝炎孕妇所生的孩子进行HCV感染的检测。推荐在18个月时或18个月以后进行抗体检测。（Ⅰ，A）

 

推荐意见20：可以考虑在出生后第1年进行HCV RNA检测，但该检测的最佳时机尚不清楚。（Ⅱa，C）

 

推荐意见21：可以考虑最早2个月时进行HCV RNA检测。（Ⅱa，B）

 

推荐意见22：不推荐在18个月以前重复进行HCV RNA检测。（Ⅲ，A）

 

推荐意见23：18个月以后抗-HCV检测阳性的儿童应在3岁后进行HCV RNA检测，以确定慢性丙型肝炎感染。（Ⅰ，A）

 

推荐意见24：通过垂直传播感染慢性丙型肝炎的儿童，其同母所生的兄弟姐妹应进行HCV感染的检测。（Ⅰ，C）

 

3.2 父母及儿童关于HCV传播和预防的咨询

 

推荐意见25：应告知父母，丙型肝炎不通过日常接触传播，因此，HCV感染儿童不会对其他儿童构成危险，可以上学、参加运动和体育活动，并不受限制地进行所有其他常规儿童活动。（Ⅰ，B）

 

推荐意见26：应告知父母，在HCV感染儿童的学校和家中需采取综合预防措施。使家庭成员和儿童了解HCV传播的风险和途径，以及避免血液暴露的方法，如避免共用牙刷、剃须刀、指甲刀及用手套和稀释的消毒剂来清理血液（表2）。（Ⅰ，B）

 

3.3 监测和医学管理

 

推荐意见27：推荐在初次诊断时和此后至少每年进行一次常规肝脏生化检查，以评估HCV疾病进展。（Ⅰ，C）

 

推荐意见28：推荐对HBV和/或HAV无免疫力的HCV感染儿童接种相应的疫苗以预防这些感染。（Ⅰ，C）

 

推荐意见29：推荐所有慢性丙型肝炎儿童采用常规实验室检测、体格检查和不断发展的无创方法（如瞬时弹性成像、影像学或纤维化血清标志物）对疾病严重程度进行评估。（Ⅰ，B）

 

推荐意见30：根据标准建议，肝硬化儿童应监测肝细胞癌的发生，并通过内镜检查监测静脉曲张情况。（Ⅰ，B）

 

推荐意见31：慢性丙型肝炎儿童应在评估潜在风险和获益后慎用肝毒性药物。在慢性丙型肝炎儿童中，应用糖皮质激素、细胞毒性化疗或治疗量的对乙酰氨基酚不是禁忌。（Ⅱ，C）

 

推荐意见32：在慢性丙型肝炎儿童中，实体器官移植和骨髓移植不是禁忌。（Ⅱ，C）

 

推荐意见33：推荐对慢性HCV感染青少年及其家庭成员进行关于酒精对肝脏疾病进展潜在风险的预期指导。建议所有慢性HCV感染者在合适时戒酒，并采取干预措施帮助其停止饮酒。（Ⅰ，C）

 

3.4 儿童及青少年HCV感染者的治疗对象和时机

 

推荐意见34：推荐所有年龄≥3岁的HCV感染儿童和青少年使用批准的DAA方案治疗，因为无论疾病严重程度如何，他们都将从抗病毒治疗中获益。（Ⅰ，B）

 

推荐意见35：出现肝外临床表现，如冷球蛋白血症、皮疹和肾小球肾炎，以及进展期肝纤维化时，应尽早开始抗病毒治疗，以减少未来的发病率和病死率。（Ⅰ，C）

 

3.5 年龄≥3岁、无肝硬化或代偿期肝硬化儿童和青少年的HCV抗病毒治疗

 

对初治和干扰素经治患者：

 

推荐意见36：对于任何基因型、无肝硬化或代偿期肝硬化、年龄≥12岁或体质量≥45 kg的初治青少年患者，推荐使用固定剂量复方制剂glecaprevir(300 mg)/pibrentasvir(120 mg)，1次/d，疗程8周。（Ⅰ，B）

 

推荐意见37：对于基因1/4/5/6型、无肝硬化或代偿期肝硬化、年龄≥3岁的初治或干扰素经治儿童患者，推荐使用复方制剂ledipasvir/sofosbuvir（根据体质量调整剂量，见表4），疗程12周。（Ⅰ，B）

 

 

4.1 急性HCV感染的诊断

 

推荐意见38：当由于明确暴露史、临床表现或转氨酶水平升高而怀疑急性HCV感染时，推荐进行抗-HCV检测和HCV RNA检测（图4）。（Ⅰ，C）

 

图4见PDF原文

 

怀疑急性HCV感染的患者通常没有明确暴露史和/或既往基线检测结果，使得急性感染的明确诊断更具挑战性（表5）。

 

 

4.2 医学管理和传播预防

 

推荐意见39：在初次诊断急性HCV病毒血症（定义为可检测到的RNA）后，应立即开始HCV治疗，无需等待病毒自发清除。（Ⅰ，B）

 

推荐意见40：推荐向急性HCV感染者提供咨询，以避免肝毒性损伤，包括肝毒性药物（如对乙酰氨基酚）和酒精摄入，并减少HCV向他人传播的风险。（Ⅰ，C）

 

推荐意见41：推荐将与药物滥用相关的急性HCV感染者转诊至药物依赖专科医生处就诊。（Ⅰ，B）

 

4.3 急性HCV感染的治疗

 

推荐意见42：由于其有效性和安全性，慢性HCV感染的治疗方案也推荐用于急性HCV感染。（Ⅱa，C）

 

5 从HCV病毒血症供者到HCV阴性受者的器官移植

 

5.1 HCV阴性受者使用HCV病毒血症供者器官的注意事项

 

推荐意见43：知情同意应包括以下内容。（Ⅰ，C）

（1）被HCV病毒血症供者传染的风险（以及作为美国公共卫生署定义的高风险供者，其他病毒感染的潜在风险）；

（2）如果HCV治疗不可获得或不成功，则存在肝脏疾病的风险；

（3）获益：明确减少等待时间，可能降低等待期的病死率；

（4）HCV暴露后（即使治愈）未知的长期后果（肝的和肝外的）；

（5）同种异体移植物功能衰竭的风险；

（6）配偶被HCV传染的风险。

 

推荐意见44：移植中心应该有一个纲领性的策略。（Ⅰ，C）

（1）记录知情同意；

（2）必要时确保HCV治疗和再治疗的机会；

（3）确保受者的长期随访（超过SVR12）。

 

5.2 接受HCV病毒血症供者移植物的HCV阴性受者的治疗

 

5.2.1 关于DAA治疗时机

 

推荐意见45：推荐预防性使用泛基因型DAA治疗方案。（Ⅱ，B）

 

移植后第一周内使用泛基因型DAA治疗方案是合理的选择，即使无法获得HCV RNA检测结果。如果供者或受者的基因型信息可获得用于指导治疗，则可使用基因型特异性方案。

 

5.2.2 DAA治疗

 

推荐意见46：推荐使用泛基因型固定剂量复方制剂glecaprevir(300 mg)/pibrentasvir(120 mg)，1次/d，疗程8周。（Ⅰ，C）

 

推荐意见47：推荐使用泛基因型固定剂量复方制剂sofosbuvir(400 mg)/velpatasvir(100 mg)，1次/d，疗程12周。（Ⅰ，C）

 

推荐意见48：对于基因1/4/5/6型患者，推荐使用固定剂量复方制剂ledipasvir(90 mg)/sofosbuvir(400 mg)，1次/d，疗程12周。（Ⅰ，C）