自身免疫性肝炎所致肝衰竭的临床表现和组织病理学特征

【摘要】

目的分析不同临床结局自身免疫性肝炎相关肝功能衰竭(AIH-LF)患者临床表现和组织病理学特征。

方法回顾收集2010年1月—2022年6月期间在盐城市第一人民医院接受治疗的AIH-LF患者23例，其中男性3例、女性20例，年龄44(30，53)岁。依据病情分为AIH-LF缓解与进展组，比较两组临床资料与组织病理学特征。

结果临床资料方面，AIH-LF缓解组AIH病程>6个月、确诊肝衰竭间隔时间为4例(33.3%)、11(2，17)个月，均显著低于AIH-LF进展组[7例(63.6%)、23(4，51)个月，P<0.05]；AIH-LF缓解组亚急性、慢加急性肝衰竭分别为8例(66.7%)、3例(25.0%)，与AIH-LF进展组[2例(18.2%)、8例(72.7%)]比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

AIH-LF缓解与进展组肝硬化例数为1例(8.3%)、5例(45.4%)，差异具有统计学意义(P<0.05)；AIH-LF缓解组应用类固醇激素治疗9例(75.0%)，显著高于AIH-LF进展组[3例(27.3%)，P<0.05]。

AIH-LF缓解组厌食、感染、肾功能不全及消化道出血分别为3例(25.0%)、4例(33.3%)、0(0)及0(0)，均显著低于AIH-LF进展组[8例(72.7%)、9例(81.8%)、4例(36.4%)及4例(36.4%)，P<0.05]；AIH-LF缓解与进展组AFP水平为104(42，176)ng/ml、55(4，122)ng/mL，差异具有统计学意义(P<0.05)；AIH-LF缓解组IgG阳性例数为1例(8.3%)，显著低于AIH-LF进展组[5例(45.4%)，P<0.05]。

组织病理学特征方面，AIH-LF缓解组界面性肝炎为10例(83.3%)，显著高于AIH-LF进展组[4例(36.4%)，P<0.05]；AIH-LF缓解组胆管损伤及F3-F4期肝纤维化例数为1例(8.3%)及2例(16.7%)，分别显著低于AIH-LF进展组[6例(54.5%)及7例(63.6%)，P<0.05]。

结论虽然AIH-LF发病率并不高，但可造成较高的死亡率。不同的临床特征预示着临床结局的差异，这对临床工作有着重要意义。AIH-LF进展患者AIH病程长、肝硬化多见，常伴有厌食、感染、肾功能不全、消化道出血等症状，同时组织病理学多以胆管损伤、显著肝纤维化为特点。

【关键词】自身免疫性肝炎;肝功能衰竭;类固醇激素;肝纤维化

自身免疫性肝炎(AIH)是一种由肝细胞自身免疫性反应介导的肝实质炎症。既往研究观察到AIH为一类慢性病程的肝病类型，但是最近的研究证实，部分AIH病例可以表现出急性起病乃至于出现AIH相关肝功能衰竭(AIH-LF)。

流行病学研究发现，近年来AIH-LF的发病率有所增加，而一旦证实存在LF，AIH患者短期内死亡率可达40%以上。

因此，LF发生与否事关AIH患者的预后结局。AIH-LF具有发病率低、死亡率高等特点，部分病例经系统治疗可以获得治愈，分析不同临床结局AIH-LF患者临床表现和组织病理学特征具有重要临床价值。本研究通过回顾总结AIH-LF病例临床资料，旨在探讨这些问题。

资料与方法

一、研究对象

回顾收集2010年1月—2022年6月期间于盐城市第一人民医院接受治疗的AIH-LF患者23例，其中男性3例、女性20例，年龄44(30，53)岁。纳入AIH病例符合“自身免疫性肝炎的诊断标准与评分系统(国际AIH工作组，1999)”；同时LF符合国内肝衰竭诊治指南。

排除标准：

①其他类型肝病，包括酒精性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损伤、遗传性代谢性肝病和肝外胆管梗阻等；

②非AIH-LF病例，同时未接受肝穿刺活检；

③合并存在严重心肺疾病、血液系统疾病或恶性肿瘤。

二、病情评估

纳入AIH病例接受类固醇激素和/或硫唑嘌呤药物的标准化治疗。依据病情分为AIH-LF缓解与进展组。前者被定义为6个月内未接受肝移植手术的临床治愈或病情缓解；后者被定义为相较于入院时病情进展甚至出现死亡。使用间接免疫荧光法或免疫印迹法(德国欧蒙公司试剂)检测自身抗体。

应用LOGIQ E系列超声诊断仪(GE公司，USA)进行定位与引导，经18G一次性活检针(Bard公司，USA)肝脏穿刺，常规HE染色和Gomori氏法染色。参照《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015年)》进行组织病理学描述，采用Knodell组织学活动度指数积分系统进行肝纤维化分期。

三、统计学分析

应用 SPSS 24.0软件进行统计分析，P<0.05被认为差异有统计学意义。计量资料以[M(P25，P75)]表示，采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料以%表示，采用卡方检验。

结果

一、临床资料

如表1所述，与AIH-LF缓解组相比，AIH-LF进展组AIH病程>6个月、确诊LF间隔时间、亚急性LF、慢加急性LF、肝硬化、类固醇激素治疗、厌食、感染、肾功能不全、消化道出血、AFP及IgG等差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同临床结局AIH-LF患者临床资料[%，M(P25，P75)]比较

二、组织病理学特征

如表2所述，与AIH-LF缓解组相比，AIH-LF进展组界面性肝炎例数明显降低(P<0.05)，而胆管损伤及F3-F4期肝纤维化例数明显增加(P<0.05)。

讨论

本研究发现，AIH-LF进展组中超6成病例在出现LF前已确诊存在AIH，并已接受类固醇等免疫抑制药物治疗。相比之下，AIH-LF缓解组中仅有1/3的患者被证实存在AIH，说明病例在发生LF前已经存在未诊断出的AIH，并且预后通常并不理想。

导致这种现象的原因可能包括以下两部分：首先，长期使用类固醇或免疫抑制剂的慢性AIH患者易出现感染等并发症，导致病情恶化，而对于急性起病的AIH患者往往具有更好的治疗疗效，因为初始应用类固醇或免疫抑制药物便可迅速缓解免疫性肝损伤；其次，失代偿期肝硬化在慢性AIH中更为常见，其肝组织再生和恢复能力较差；因此，慢性AIH基础上的LF比急性AIH基础上的LF预后差。

既往研究表明，AFP为一种肿瘤标志物，它还与肝组织再生有关。在排除肝细胞癌或其他恶性肿瘤后，LF病例中AFP水平升高往往预示着肝组织再生活跃。

AIH-LF缓解组相较于进展组AFP水平明显升高，表明前组当中的病例具有良好的肝自我恢复能力，提示临床预后较好。先前有研究表明，当AFP处于76.0～252.2ng/mL范围内时，随着AFP水平的增加，LF病例短期存活能力愈强。

两组组织病理学特征的差异在于AIH-LF缓解组界面性肝炎更为常见，而AIH-LF进展组中胆管损伤和F3/4期肝纤维化更加明显。界面性肝炎是AIH典型病理学特征，其严重程度与免疫损伤有关，表明病例对类固醇治疗有着良好的治疗反应。胆管损伤是LF患者的主要特征，其严重程度与预后有关。

此外，肝纤维化在AIH-LF进展组中更为明显，这与既往慢性或急性损伤导致肝纤维化快速进展有关，但具体机制尚未可知。

虽然AIH-LF发病率并不高，但可导致较高的死亡率。不同的临床特征预示着临床结局的差异，这对临床工作有着重要意义。AIH-LF进展患者AIH病程长、肝硬化多见，常伴有厌食、感染、肾功能不全、消化道出血等症状，同时组织病理学多以胆管损伤、显著肝纤维化为特点。