控制HCV治疗后贫血的最佳方案出炉

近期发表在《Gastroenterology》的一项随机、开放实验显示：减少利巴韦林剂量应该作为丙肝治疗后贫血的首选方法。此型丙肝治疗使用了干扰素、利巴韦林和波西浦普伟。研究者德克萨斯州健康研究中心的肝脏协会会长及同事报道：两种贫血控制策略--利巴韦林减量和使用促红细胞生成素在使病人获得持续病毒应答上差不多，两组的差别不到1%。

Study design and patient disposition.

研究设计

这项研究2009年12月开始，2011年10月结束，期间比较了两种方法在治疗500例慢性肝炎患者的不同。治疗期间患者使用了3种药物：干扰素1.5 mcg/kg每周、利巴韦林600-1400 mg每天、波西普伟800 mg一天3次（干扰素和利巴韦林使用4周后，波西普伟延长另外24或44周）。他们平均年龄大约50岁，33%为男性，77%为白人，18%为黑人，91%病毒载量超过400,000 IU/mL，大约90%是美国人，剩下的是加拿大和欧洲人。这500病人被随机分成2个治疗组，一组接受红细胞生成素（每周40,000 IU皮下注射），另一组接受利巴韦林减量治疗（每天减200mg或对于每天接受1400mg的患者减400mg）.如果患者的血红蛋白掉到7.5 g/dL或更低，此类患者将会被剔除研究。

End of treatment response, SVR rates, and relapse rate

研究结果

持续病毒学应答率（治疗后血液24周之内找不到HCV RNA）在接受利巴韦林减量的患者中是71.5%，而接受促红细胞生成素的患者是70.9%。有187位患者并没有出现贫血，他们的持续病毒学应答率是40.1%。本研究中有好多患者因为不良事件未能持续治疗。有64位患者完成了治疗，他们的持续病毒学缓解率是89%。总的持续病毒学缓解率是63%。

这两个治疗组所发生的不良事件差不多。其中主要有贫血、疲乏、恶心和最常见的头痛。严重不良事件在利巴韦林减量治疗组的发生率是16%，在促红细胞生成素治疗组是13%。在促红细胞生成素治疗组出现了好多栓塞。有一例患者接受利巴韦林治疗后死亡，一例在终止治疗后3周突发心脏病死亡。

结论

对于肝脏纤维化和硬化的患者有不同的血红蛋白监测推荐。减少利巴韦林剂量应该作为控制肝炎治疗后贫血首选的干预措施。如果血红蛋白低于10 g/dL,那么次要干预措施像促红细胞生成素、红细胞输注和干扰素减量就需要考虑了。另外更重要的是，患者接受的利巴韦林剂量不得低于治疗剂量的50%。

这项开放实验也有它的不足之处，结果是否适和其它肝炎的治疗不得而知。但作者指出这项研究结果特别适应于接受利巴韦林、干扰素治疗的肝炎患者。

知识链接》》》丙肝抗病毒治疗中贫血

病毒性肝炎慢性丙型的治疗经历了三个重大的里程碑:第一个里程碑是：应用短效干扰素治疗慢性丙型肝炎;第二个里程碑是短效干扰素加利巴韦林治疗慢性丙型肝炎;第三个里程碑是长效干扰素加利巴韦林治疗慢性丙型肝炎。利巴韦林的应用使干扰素的有效率大约提高10%~20%，且明显减少丙肝的复发率。

但是，在应用利巴韦林过程中，常常遇到贫血的问题。接受治疗的丙型肝炎患者发生贫血的主要原因是双重性的：第一是溶血的过程，即由利巴韦林引发的红细胞突然溶解;第二是由干扰素引起的骨髓抑制，这是为了预防利巴韦林引起的贫血，机体产生反应――发生骨髓抑制。所以是两种药物，两种诱导机制。

贫血是利巴韦林暴露的一个标志。有数据明确显示，如果在治疗期间发生贫血，患者获得持续病毒学应答和治愈丙型肝炎的几率增加。所以不必一发生贫血就停止治疗。如果患者发生症状性贫血，有两种方法，一种是添加促红细胞生长因子，如阿法依伯汀，通过药理学干涉方法补偿性的治疗贫血。第二种方法，降低利巴韦林和(或)干扰素的用量。事实上，减量疗法更好一些，因为当你加用促红细胞生长因子后，你的治疗费用和不良反应都将增加。减量疗法会减轻不良反应。分析显示在病毒转阴之后进行减量治疗，这对于获得持续病毒学应答的影响非常小。但在病毒转阴之前避免减量治疗，因为对于多数患者，这样会削弱其病毒转阴的能力，或者会延迟转阴时间。如果患者病毒已经转阴，并且发生了不良反应，最好的解决方法是减少剂量，病毒转阴之后，影响非常小的。

如果贫血严重，需暂时停用利巴韦林，待提升后在监测下应用。