慢性丙型肝炎伴席汉综合征1例

席汉综合征多因分娩大出血引起垂体缺血性坏死，表现为性腺、甲状腺、肾上腺皮质机能减退三大证候群。患者多需长期服用强的松、甲状腺素片等，当同时存在慢性丙型肝炎时，需要抗病毒治疗。

　　病例资料：患者女性，48岁，体质量60kg。主因抗-HCV阳性20年于2009年8月8日入院。20年前因产后大出血而输血1200ml。发现席汉综合征7年，此后服用强的松5～10mg/d，甲状腺素片30mg/d。体检：皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，甲状腺无肿大，心、肺听诊未闻及异常，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：ALT 20U/L，HCV RNA 3.4×105IU/ml；甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体均阴性；促甲状腺素（TSH）1.4mU/L、血清游离T3 4.6pmol/L，血清总T3 2.3nmol/L，血清总T4 96nmol/L。HCV 2a基因型。自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗肝细胞溶质抗体均阴性。肾功能正常，尿常规正常。

　　入院后诊断为：（1）慢性丙型肝炎，轻度；（2）席汉综合征。继续服用强的松及甲状腺素片。抗病毒治疗应用聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）180μg，每周1次皮下注射，利巴韦林800mg/d。治疗第2周复查HCV RNA< 1000IU/ml，肝功能正常，血液分析指标正常。治疗第4周 HCV RNA<1000IU/ml，肝功能、血液分析、甲状腺功能正常。治疗第12周时患者出现眼睑、双下肢水肿，复查血红蛋白（HGB）下降为6.3g/L，白细胞计数下降为2.2×109/L，中性粒细胞0.8×106/L，甲状腺功能正常，HCV RNA< 1000 IU/ml，肝、肾功能正常，停用利巴韦林，PEG-IFNα-2a减量为90μg每周1次皮下注射，同时应用“地榆生白片”等。第16周复查HGB 98g/L，中性粒细胞0.9×106/L，加用利巴韦林600mg/d，干扰素剂量不变。第18周时复查，HGB 95g/L，中性粒细胞1.0×106/L，利巴韦林恢复为800mg/d，干扰素180μg。此后每月复查肝功能、甲状腺功能均正常，HGB维持在90g/L，中性粒细胞1.0×106/L。共治疗48周，治疗结束时复查HCV RNA<1000IU/ml，抗-HCV 阳性，肝、肾功能正常，甲状腺功能正常，HGB 96g/L。停药后随访6个月，HCV RNA<1000IU/ml。

　　讨论：本例患者为中年女性，因分娩大出血导致席汉综合征，存在甲状腺及肾上腺皮质机能减退。该患者为慢性丙型肝炎，ALT正常，HCV RNA阳性，非基因1型，治疗2周时HCV RNA低于检测低线，实现了早期病毒学应答，但此患者存在感染HCV时间长，年龄大于40岁，治疗中HGB及中性粒细胞下降，利巴韦林及干扰素曾减量应用约8周，同时存在席汉综合征，需长期服用激素替代治疗等不良因素，为实现持续病毒学应答故将疗程延长至48周。

　　席汉综合征是是由于垂体疾病致TSH不足而发生继发性甲状腺功能减退。原发性甲状腺功能减退症，除甲状腺功能不足外，其他内分泌腺功能亦可能低落。原发性甲状腺功能减退症的黏液性水肿外貌更为显著，血胆固醇浓度增高更明显，心脏往往扩大。原发性甲状腺功能减退症TSH过度反应，腺垂体功能减退可无TSH升高反应，下丘脑性者则呈延迟反应。最具鉴别价值的是血浆TSH测定，在原发性甲状腺功能减退症中升高，而在腺垂体功能减退症中不可测。