盘点2011年慢性乙肝抗病毒治疗进展

　　盘点2011年慢性乙肝抗病毒治疗进展

　　复旦大学附属华山医院　翁心华

　　口服核苷类药物的问世为慢性乙肝的治疗带来了里程碑式的重大进步。核苷类药物可有效抑制慢性乙肝患者体内的HBV-DNA复制，从而延缓、阻断甚至逆转疾病进展。

　　2011年慢性乙肝领域最引人注目的事件莫过于2010版中国《慢性乙肝防治指南》(简称新版指南)的发布。新版指南紧跟5年来慢性乙肝治疗领域重大进展，并充分考虑了我国国情，从流行病学到诊断、治疗进行了重要更新。亚太肝脏研究学会(APASL)、欧洲肝脏研究学会(EASL)和美国肝病研究学会(AASLD)等学会年会和在专业杂志上报道的新研究则为慢性乙肝抗病毒治疗的药物选择提供了全新的有力证据。

　　新版指南更新要点回顾

　　总体治疗目标

　　新版指南在“慢性乙肝治疗的总体目标”中，删除了2005年的指南中“或消除”的字样，强调“最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生”，从而“改善生活质量和延长存活时间”。

　　更现实的治疗目标表明了慢性乙肝管理模式已从短期管理转变为长期管理，基于全程有效管理这一基本出发点来选择治疗药物已成为取得长期治疗成功的关键。

　　抗病毒治疗的适应证、疗程和停药标准

　　治疗适应证放宽：新版指南指出，抗病毒治疗的适应证为，对乙肝e抗原(HBeAg)阳性和阴性者，HBV-DNA分别≥10^5拷贝/ml(相当于20000IU/ml)和10^4拷贝/ml(相当于2000IU/ml)，且丙氨酸氨基转移酶(转氨酶)≥2倍正常值上限(ULN)；如转氨酶<2×ULN，Knodell肝组织学活动指数(HAI)评分≥4或炎症坏死评分≥G2，或纤维化评分≥S2者。如用干扰素(IFN)治疗，转氨酶应≤10×ULN，总胆红素应<2×ULN。

　　新版指南同时指出，对持续HBV-DNA阳性、未能达到上述治疗标准者，如符合以下条件，亦应考虑给予抗病毒治疗。①转氨酶超过ULN(但<2×ULN)、年龄>40岁；②对转氨酶持续正常但>40岁者应密切随访，强烈建议进行肝活检，肝组织学检查显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2者；③动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏进行性增大)者。

　　对肝硬化患者，新版指南的治疗适应证明显放宽。对代偿期肝硬化，与2005版的指南相比，HBeAg阳性和阴性患者开始治疗的HBV-DNA水平分别下降一个对数级，即HBV-DNA分别≥10^4拷贝/ml和10^3拷贝/ml、转氨酶正常或升高即可进行治疗；对失代偿期肝:化患者，只要能检出HBV-DNA，不论转氨酶或天冬氨酸氨基转移酶(AST)是否升高，都建议应用核苷类药物抗病毒治疗。这一更新更加突出了抗病毒治疗对肝硬化患者的重要性。

　　更注重长期治疗：新版指南在疗程和停药标准方面的推荐意见更加体现了对长期治疗的重视，强调长期治疗、延长治疗时间可降低复发风险，同时可获得更多的生化学、病毒学和组织学益处。

　　对HBeAg阳性慢性乙肝患者，在达到HBV-DNA低于检测下限、转氨酶复常、HBeAg血清学转换后再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药，并强调延长疗程可减少复发。

　　对HBeAg阴性慢性乙肝患者，在HBV-DNA低于检测下限、转氨酶复常至少再巩固1年半(经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变，且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。同时也强调，因停药后复发率较高，可以延长疗程。对代偿期肝硬化患者，强调应长期服药，停药标准尚不明确。而对失代偿期肝硬化患者，更明确提出因停药后易复发，因此不能随便停药。