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述评 | 徐小元教授:肝纤维化及肝硬化研究进展

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  • 日期:2024-03-11
 

肝纤维化及肝硬化研究进展

 

 

自 2019 年中华医学会肝病学分会在《肝硬化诊治指南》首次采用了肝硬化再代偿的概念 [25] 及 Baveno VII 共识提出具体标准 [26] 后,我国学者首次提出了达到再代偿所需的稳定肝功能好转的具体标准 [ 终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD) 评分 ≤ 10, 或白蛋白 > 35g/L且总胆红素 < 34μmol/L 和国际标准化比值(international normalized ratio,INR) < 1.5] [26] 。

 

经过 120 周抗病毒治疗,56.2% 的 HBV 肝硬化患者可以达到 Baveno VII 共识定义的再代偿标准 [27] ;立即开始抗 HBV 治疗的失代偿期肝硬化患者中约有 40% 在 6 年抗病毒治疗期间保持稳定的再代偿 [28] 。此外,有研究发现 2 年无并发症可以预测稳定的再代偿[28] 。

 

诊断肝硬化时需与恶性肿瘤(特别是有肝转移等情况下)所导致的假性肝硬化(psuedocirrhosis)相鉴别,其特点是有乳腺癌、结肠癌、胰腺癌等肝转移,多有化疗史,有肝脏包膜不光滑、肝实质弥漫性结节样、尾叶增大和门静脉增宽、脾大和侧支循环形成,临床可有消化道出血、肝性脑病等征象,但病理组织学上只有结节性再生而无明显肝纤维化 [29] 

 

在门静脉高压并发症的评估方面,我国多中心研究验证了 Baveno VII 共识中提出的采用脾硬度测量值(≤ 40 kPa)排除高危静脉曲张(high-risk varices,HRV)的良好价值 [30] 。

 

治疗方面,既要重视病因治疗,也关注其他治疗 , 如抗纤维化、非选择性 β 受体阻滞剂(non selective β receptor blocker,NSBBs)、 补充白蛋白、出凝血管理等。

 

病因治疗获益的证据进一步丰富 :有效的抗 HBV 治疗不仅改善乙型肝炎伴进展期肝纤维化(Ishak 分期≥ 4)患者的纤维化,还可以促进肝小叶结构的恢复[31] 。我国学者研究发现,抗纤维化治疗不仅可改善肝纤维化 [32-33] ,而且还可改善临床硬终点 [34-35]:慢性 HBV 感染伴 Ishak 纤维化 ≥ 3 分者在抗病毒治疗的基础上联用抗纤维化药物,可进一步降低 HCC 风险和肝病相关死亡 [35] 。亚油酸代谢等通路的多个代谢产物与抗纤维化治疗应答相关[36] 。

 

卡维地洛可降低肝硬化失代偿的风险,可用于静脉曲张出血的一级预防和二级预防 [37] 。我国学者率先开展的前瞻性随机对照临床试验显示,在 NAs 抗病毒治疗基础上联用卡维地洛,可更有效延缓出血风险较高的代偿期 HBV 肝硬化患者食管静脉曲张的进展 [38] 。白蛋白是治疗肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征等并发症的重要药物,不仅要关注其数量,也要关注其质量(结构和功能)。

 

有研究认为,有效白蛋白(effective albumin,eAlb) (就结合特性而言)主要由结合的配体决定 [39] 。国外研究发现,eAlb 水平比总白蛋白水平能更好地预测肝硬化急性失代偿患者的预后 [40] ,有望成为肝硬化进展及慢加急性肝衰竭的预后新指标。

 

荟萃分析提示利福昔明可改善肝性脑病患者的生活质量 [41] ,凸显其在肝性脑病预防中的价值。

 

此外,大数据工具和数字医疗也将在肝硬化管理中发挥重要作用[42] 

 

 

参考文献

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10.1016/j.jhep.2022.10.022.

 

 

*内容来源:《中华肝脏病杂志

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